Хронический пиелонефрит, лечение, симптомы, причины, признаки

Хронический пиелонефрит (ХПН) — хроническое очагово-прогрессирующее неспецифическое инфекционное воспаление почек с локализацией процесса в тубуло-интерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе, с исходом в склерозирование и развитием хронического пиелонефрита у отдельных больных.

Причины хронического пиелонефрита

Считается, что хронический пиелонефрит является результатом поздно диагностированного и плохо леченного острого пиелонефрита. Хронизации процесса способствует латентное течение, нарушение оттока венозной крови и лимфы, обструкция мочевых путей.

Патоморфология. Выявляются очаги инфильтрации лейкоцитами, лимфоцитами и моноцитами интерстициальной ткани мозгового слоя почки. Здесь же локализуются соединительнотканные рубцовые изменения, которые прогрессируют, вовлекая в процесс дистальные канальцы нефронов. При распространении склеротических изменений развиваются деформации в чашечно-лоханочной системе и в конечном счете — пиелонефритически сморщенная почка. Отмечается очаговость, неравномерность и асимметрия изменений в почках.

Развивается вследствие неизлеченного острого пиелонефрита.

Одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Способствует возникновению заболевания сахарный диабет, аднекситы, врожденные аномалии почек и моче-выводящих путей, аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь. Больные жалуются на боль в пояснице, дизурические расстройства, повышение температуры тела.

Мочевой синдром характеризуется небольшой протеинурией, лейкоцитурией, наличием «активных» лейкоцитов, высокой степенью бактериурии.

Симптомы и признаки хронического пиелонефрита

Характерна асимметрия клинических (боли или «тяжести» в поясничной области, симптом Пастернацкого и данные пальпации области почек), рентген-урологических (обзорная, экскреторная и восходящая урография, ангиография почек)- радиоизотопных (радиоизотопная ренография и сканирование почек), УЗИ почек и инструментальных (хромоцистоскопия) данных. Наличие ознобов у больных хроническим пиелонефритом отражает периодическое проникновение бактерий и их токсинов в кровоток, а дизурия (учащенное и болезненное мочеиспускание) — обусловленное бактериурией поражение нижних мочевыводящих путей. В анализах мочи при хроническом пиелонефрите отмечается наличие невыраженной (менее 1 г/сут) протеинурии и лейкоцитурии (в том числе так называемые активные лейкоциты).

В период ремиссии хронического пиелонефрита жалобы на боли в поясничной области и дизурию чаще всего отсутствуют. Лихорадки нет. Могут отмечаться повышение АД, полиурия (как проявление поражения дистальных канальцев или хронической почечной недостаточности) и лейкоциты в моче.

При обострениях заболевания клиническая картина нередко напоминает острый пиелонефрит. Однако симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, слабость и потливость) при рецидивах инфекционного процесса выражены в меньшей степени.

Латентное течение хронического пиелонефрита отмечается приблизительно у 20 % пациентов. Типичны отсутствие жалоб, умеренная лейкоцитурия, выявляемая чаще всего при количественном исследовании осадка мочи по Нечипоренко или Аддису - Каковскому Обострение процесса с усилением клинико-лабораторной симптоматики отмечается после переохлаждения, простуды, во время беременности или под влиянием других провоцирующих обстоятельств. При длительном течении заболевания как следствие постепенного склеротического повреждения почечной ткани может отмечаться артериальная гипертензия и полифакторная анемия.

У части больных протекает длительно латентно и выявляется только в период почечной недостаточности. Иногда на протяжении нескольких лет имеют место такие симптомы, как непостоянные болевые ощущения в области поясницы, нечеткая дизурия, умеренная лейкоцитурия. У части больных периодически появляются обострения, клиническая картина которых напоминает острый пиелонефрит, только умеренно выраженный. В осадке определяются клетки Штернгеймера — Мальбина. Симптом Пастернацкого может быть положительным с одной или обеих сторон. Иногда отмечается диспротеинемия, выражающаяся в повышении фракции -глобулинов. Обычно в более поздних стадиях возникает гипертензия, которая может быть злокачественной. В конечных стадиях болезни отмечается анемия.  Азотемия нередко протекает с многолетними ремиссиями. На пиелограмме имеет место характерная деформация чашечек, наблюдается снижение концентрационной способности почек, которое либо не сопровождается понижением клубочковой фильтрации, либо выражено более значительно, чем понижение клубочковой фильтрации. Иногда выявляется асимметрия экскреторной функции обеих почек: концентрации натрия и креатина в моче из обеих почек существенно отличаются. Различия в сроках выделения пня индигокармина из обоих мочеточников (при хромоцистоскопии) составляет более 2 минут. На контрастной пиелограмме выявляются различия в размерах обеих почек, деформация чашечного аппарата, атония чашечек, различия в степени контрастности обеих почечных лоханок и в скорости появления контраста в обеих почках.

Анализ мочи — важный диагностический признак. На этом этапе приобретают диагностическое значение инструментальные методы исследования.

Диагностика хронического пиелонефрита

Учитываются данные анамнеза: лихорадка, длительные боли в поясничной области, дизурия, наличие асимметрии результатов клинико-инструментального обследования, бактериурия и лейкоцитурия. У лиц с латентно протекающим пиелонефритом возможно проведение преднизолонового теста — увеличение лейкоцитурии до 400 тыс. клеток в час после внутривенного введения 30 мг преднизолона.

Дифференциальная диагностика: асимметрия данных клинико-инструменального обследования и лейкоцитурия могут отмечаться при туберкулезе, паразитарных кистах и опухолях почек.

Распознавание основывается на наличии острого пиелита или пиелоцистита в прошлом, болях в пояснице, положительном синдроме Пастернацкого. Очень существенны выраженная лейкоцитурия, обнаружение повышенной экскрепии клеток Штернгеймера — Мальбина. результаты урологического исследования и исследование клубочковой фильтрации и концентрационной способ кости. Распознаванию способствует артериальная гипертензия, характеризующаяся преимущественным повышением диастолического давления.

Внутривенная урография позволяет обнаружить следующие признаки

1. Асимметрия контрастирования, замедление выведения контрастного вещества из более пораженной почки.
2. Деформация чашечно-лоханочной структуры.
3. Сужение мочеточника в верхнем отделе и расширение — в нижнем.
4. На более поздней стадии — вертикальное положение почек (нормально они расположены под углом), неровность контуров.

При изотопной ренографии выявляется неравномерное накопление изотопа. Асимметричное уменьшение размеров почек.

Основные диагностические критерии

1. Наличие мочевого синдрома: Невысокая протеинурия. Лейкоцитурия преобладает над гематурией. Снижение удельного веса. Наличие «активных» лейкоцитов. Истинная бактериурия.
2. Дизурические расстройства в сочетании с болями в пояснице и повышением температуры.
3. Рентгенологические признаки в виде асимметричности поражения и деформации чашечно-лоханочной структуры почек.
4. Указание в анамнезе на перенесенный цистит, приступы почечной колики.

Часто латентное течение пиелонефрита препятствует своевременной диагностике, нередко вначале ставится диагноз гипертонической болезни. Необходимо провести обследование больного в полном объеме. Обязательным является исследование мочи по Нечипоренко, посев мочи, подсчет микробных тел в 1 мл мочи (бактериурия), в/в урография. Анализы мочи должны быть оценены в динамике. Исследование мочи по Зимницкому также может дать ценную информацию, так как концентрационная функция почек при пиелонефрите начинает снижаться достаточно рано.

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что при проведении антибактериальной терапии больных пиелонефритом артериальное давление у них может снижаться и без применения гипотензивных препаратов.

Лечение хронического пиелонефрита

Важное условие успешного лечения заболевания — устранение имеющихся у больного нарушений уродинамики. Основные принципы антибактериального лечения изложены выше (см. лечение острого пиелонефрита). Отличительной особенностью лечения хронического пиелонефрита является длительное непрерывное использование этиотропных средств курсами по 10-14 дней в течение 4-8 недель. При сопутствующей хронической почечной недостаточности рекомендуется цефоперазон, левомицетин, эритромицин, оксациллин. Можно использовать нитрофураны, налидиксовую кислоту или ампициллин. При беременности возможно применение оксациллина, ампициллина, бензилпенициллина. Во время II триместра и в более поздние сроки беременности можно назначать нитроксолин, эритромицин и цефалоспорины, кормящим матерям — пенициллины, цефалоспорины и фурадонин. Сульфаниламиды, тетрациклины и нитрофураны в настоящее время применяются в качестве препаратов второго ряда, которые назначаются для долечивания обострений или при проведении противорецидивного лечения хронического пиелонефрита в рамках его вторичной профилактики.

Симптоматическое лечение включает назначение гипотензивных средств (при наличии артериальной гипертензии), препаратов железа (при развитии анемии), внутривенное капельное введение гемодеза и неокомпенсана (при выраженной интоксикации), хронический гемодиализ (в терминальной стадии хронической болезни почек).

Если экскреторная функция почек достаточна, лечение совпадает с лечением хронического пиелита (см.). При гипертоническом синдроме резерпин по 0,25 мг 2—3 раза в день или резерпин в сочетании с гипотиазидом и бессолевой диетой (см. Гломерулонефрит хронический, при почечной недостаточности см. Почечная недостаточность хроническая).

Прогноз. При своевременной диагностике, эффективном этиотропном недлительном противорецидивном лечении в случаях первичного хронического пиелонефрита возможно полное выздоровление. Хроническая почечная недостаточность несмотря на значительную распространенность заболевания развивается относительно редко.

Профилактика хронического пиелонефрита

Вторичная профилактика хронического пиелонефрита включает:

• своевременное выявление и лечение фоновых заболеваний почек, бессимптомной бактериурии, сахарного диабета, подагры, причин, приводящих к нарушениям уродинамики;
• диспансеризацию больных хроническим пиелонефритом;
• противорецидивную терапию хронического пиелонефрита. Принцип — длительный (от 3-6 месяцев до 2 лет) прием уросептиков (антибиотиков, сульфаниламидов, производных нитрофурана, нафтиридина, 4- и 8-оксихинолина), клюквенных киселей и морсов, настоев из мочегонных трав (толокнянка, полевой хвощ, почечный чай, брусничник и др.) по схеме: в течение 1-й недели пациентам рекомендуется прием клюквенного морса или отвара шиповника. В течение следующих двух недель показано пить настои из мочегонных трав. В течение 4-й недели принимается один из антибактериальных препаратов, сменяемых каждый месяц.

Хронический пиелонефрит у больных сахарным диабетом

Причины хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом

Преимущественным этиологическим агентом хронического пиелонефрита является колибациллярная флора.

Патогенез. Развитию заболевания способствуют неудовлетворительная клинико-метаболическая компенсация сахарного диабета, наличие диабетической нефроангиопатии, нейропатии и нарушение иммунитета. Гнойные формы (апостоматозный нефрит) встречаются чаще. При этом инфекционное воспаление не позволяет добиться клинико-метаболической компенсации и способствует развитию и прогрессированию ХБП, а как следствие — ускоренному прогрессированию нефропатии до стадии уремии.

Симптомы и признаки хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом

Хронический пиелонефрит у больных сахарным диабетом часто протекает скрыто и малосимптомно. Характерные клинические проявления заболевания — боль в поясничной области, озноб, повышение температуры тела, положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации почек — отмечаются реже и выражены менее заметно, чем у больных хроническим пиелонефритом без сахарного диабета. Отмечается массивная бактериурия с преобладанием колибациллярной микрофлоры, затяжное рецидивирующее течение пиелонефрита на фоне лабильного и тяжелого течения сахарного диабета, сочетающегося с артериальной гипертензией.

Лечение хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом

Оно требует достижения клинико-метаболической компенсации диабета и комплексной противомикробной терапии. Пациентам назначается диета № 9. Неэффективность использования таблетированных сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом II типа может быть связана со вторичной резистентностью. Это является показанием для использования инсулина.

Применение противомикробных препаратов проводится по схемам, аналогичным схемам лечения хронического пиелонефрита без сопутствующего сахарного диабета. Необходимо внимательно анализировать результаты исследования мочи на наличие грибковой флоры. С учетом снижение иммунитета в комплексном лечении эффективно применение иммуномодуляторов.

Профилактика. Состоит в достижении пациентом клинико-метаболической компенсации, санации очаговой инфекции и эффективном лечении обострений.