Терапия- хронический пиелонефрит

URL

Хронический пиелонефрит - неспецифический воспалительный процессв почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткании вовлечением лоханки и чашечек.

Заболевание по данным биопсии встречается в 4-6 раз реже, чемхронический гломерулонефрит. Женщины составляют две трети заболевщих,причем 7О% больных находятся в возрасте от 2О до 4О лет.

К л а с с и ф и к а ц и я.
· По локализации: односторонний, двухсторонний, тотальный, сегмен-тарный.
· По возникновению: первичный, вторичный.
· Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая,гематурическая, анемическая, смешаная
· Течкение: латентное, рецидивирующее
· По фазе заболевания (при рецидивирующем течении): обострение,ремиссия.
· Осложнения:
· симптоматическая артериальная гипертензия,
· анемия,
· хроническая почечная недостаточность (указать степень).

Э т и о л о г и я.
· Возбудителями заболевания могут быть грамнегативные и грампозитивныемикроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей,стафилококк.
· Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются:первичный везикоуретральный рефлюкс, внутрипочечный рефлюкс, вторичныйвезикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыряи беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадениямочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктурымочеточников.

П а т о г е н е з.
· Течение хронического пиелонефрита свидетельствует об участиииммунных механизмов. Несомненна связь с HLA-A3 антигеном гистосовместимости.У больных пиелонефритом, в отличие от больных хроническим гломерулонефритоми даже с инфекцией мочевыводящих путей, в моче обнаруживаютсяиммунные комплексы, содержащие антитела к возбудителю. Характернымявляется то, что указанные возбудители из ткани почек не высеваются.Бактерии, покрытые антителами, обнаруживаются у 86% больных сморфологически подтвержденным хроническим пиелонефритом и у всехбольных в активной фазе болезни. Выявлена зависимость между количествомиммунных комплексов и иммуноглобулина A в циркулирующей крови.
· Вторым моментом патогенеза является способность адгезии возбудителяк слизистой оболочке. Это относится, в частности, ко всем штаммамE.coli. На поверхности эпителия верхних отделов мочевого трактаимеются соответствующие рецепторы к кишечной палочке и другимантигенам, которые вырабатывают антитела и выводят их наружу.При пиелонефрите число рецепторов в 1О-1ОО раз больше, что, по-видимому,обусловливает предрасположенность к аутоиммунным реакциям.
· Генетическая обусловленность развития хронического пиелонефритадоказывается тем, что у этой группы больных только половина клубочковимеет четкую связь с нормальными проксимальными канальцами, 15%- c атрофированными и треть вообще не имеют связи с ними. Существованиетакого числа заведомо ущербных клубочков программирует предрасположенностьк заболеванию и его необратимость.
· Для реализации генетической предрасположенности и иммунных нарушенийв заболевание хроническим пиелонефритом необходим неспецифическиймеханизм - нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание впочечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микробкак таковой). При этом, чем выше плотность рецепторов слизистойоболочки к E.coli, например, тем вероятность пиелонефрита выше.
· Обычно, благодаря низкому давлению в лоханке, моча как бы высасываетсяею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводитк ее застою и прекращению высасывания. Более того, развиваютсяпиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Данная ситуация создаетблагоприятные условия для воспалительной реакции, распространающейсяна почечную ткань. Иммунные комплексы при этом расположены очагами,что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакцийпри лабораторных исследованиях у больных хроническим пиелонефритом.

П а т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я.
· Характерными для хронического пиелонефрита изменениями принятосчитать крупные рубцы, лимфо- и гистиоцитарные инфильтраты, участкирасширенных канальцев, часть которых забита коллоидными массами- так называемая "тиреоидоподобная трансформация канальцев".В период обострения в интерстиции можно обнаружить экссудат, содержащийперитубулярные и внутриканальцевые скопления полиморфноядерныхлимфоцитов.
· Клубочки поражаются благодаря распространению на них воспалительногопроцесса, а также вследствие развития их ишемии. В воспалениевовлекаются капилляры, а формирование интерстициального склерозаприводит к их рубцеванию. Гломерулосклероз, таким образом, являетсяочень важным и обязательным компонентом поражения клубочков припиелонефрите.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.
Наиболее частые жалобы:
· на зябкость поясницы,
· частое обильное и ночное мочеиспускание.
· Возможны постоянные тупые боли в пояснице (чаще односторонние),обусловленные растяжением лоханки.
· Иногда наблюдается субфебрильная температура тела.
· Нередки общая слабость, быстрая утомляемость, тошнота, отсутствиеаппетита.

Видео: Хронический пиелонефрит. Как лечить?

Данные физикального исследования
весьма скудны и характеризуют осложнения заболевания: артериальнуюгипертензию, анемию и хроническую почечную недостаточность.
· При отсутствии осложнений обследование органов кровообращения,дыхания и пищеварительной системы не обнаруживает изменений, связанныхс хроническим пиелонефритом.
· При наличии сопутствующего нефроптоза (чаще у худощавых пациентов)удается пальпировать почку. Возможна болезненность при поколачиваниипо пояснице (чаще с одной стороны).

Течение.
Заболевание протекает длительно, с рецидивами и ремиссиями (возможномноголетними). На позднем этапе повышается артериальное давление,развивается почечная недостаточность, анемия.

Дополнительные методы исследования.
· При исследовании крови в фазе обострения заболевания можно выявитьнейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорениеСОЭ, положительные "острофазовые" реакции при биохими-ческомисследовании.
· Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется:
· лейкоцитурией.
· Количество лейкоцитов говорит об остроте процесса.
· Они попадают в мочу:
· в результате интерстициального воспаления,
· из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей.
· Эритроциты в моче являются следствием:
· капилляро-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев.
· возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспалениясосочков.
· повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни.
· Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л.
· Более важным, чем остальные мочевые проявления, считается наличиегипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ееконцентрирования почками, - следствие отека мозгового слоя и воспаления.Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефритав течение длительного времени, иногда ряда лет.
· При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведениепреднизолонового теста. Тест положителен, если после введения30 мг преднизолона за 1 час с мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов,значительная часть которых - "активные".
· Более точные сведения о количественном содержании лейкоцитовв моче получают при проведении пробы Нечипоренко (в 1 мл мочи)и Каковского - Аддиса (в суточном количестве мочи).
· Важным симптомом является бактериурия. Если число бактерий в1 мл мочи превышает 100 000, то необходима идентификация микробнойфлоры и определение ее чувствительность к антибиотикам и уросептикампосевом мочи на питательные среды. Исследование бактериурии можетбыть информативным лишь до начала антибактериальной терапии.
· Для оценки функционального состояния почек необходимо проведениепроб Зимницкого и Реберга.
· Инструментальные исследования (экскреторная урография и ультразвуковое)позволяют выявить:
· снижение выделительной функции почек,
· деформацию лоханок и сдавление шеек чашечек,
· неровность контуров почки вследствие рубцевания,
· нарушение тонуса мочеточников, очаговые изменения плотностипочечной паренхимы.
· важнейшим диагностическим признаком пиелонефрита является асимметрияданных инструментальных исследований.
· Для раздельной оценки функционального состояния каждой из почекприменяется хромоцистоскопия, с забором мочи из мочеточников,радионуклидные методы (ренография с гиппураном, меченным 131J,сканирование почек).

Д и а г н о с т и к а.
· Решающими в постановке диагноза хронического пиелонефрита являютсясочетание:
· мочевого синдрома с гипостенурией и лейкоцитурией,
· данные инструментальных исследований, свидетельствующих об асимметричномпоражении чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек.

Формулировка развернутого клинического диагноза.
· Пример 1. Хронический пиелонефрит, правосторонний, латентный.Гипохромная анемия.
· Пример 2. Хронический рецидивирующий пиелонефрит, двухсторонний,в фазе обострения. Хроническая почечная недостаточность III стадии,анемия.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Хронический пиелонефрит необходимо прежде всего дифференцироватьс заболеваниями, характеризующимися мочевым синдромом. Наиболееактуально распознавание хронического пиелонефрита и хроническогогломерулонефрита, а также инфекций мочевыводящих путей и рефлюкснефропатии, протекающих с преобладанием в мочевом синдроме лейкоцитурии.В сложных дифференциальнодиагностических случаях решающее значениепринадлежит данным нефробиопсии.

· Хронический гломерулонефрит
· в большей степени, чем пиелонефрит, характеризуется экстраренальнымисимптомами (отеками, гипертензией, нефротическим синдромом),
· дизурические явления встречаются редко.
· Для мочевого синдрома, в отличие от пиелонефрита, характернывыраженная (иногда массивная) протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия,отсутствуют пиурия и бактериурия.
· Инструментальные исследования выявляют симметричное поражениепочечной паренхимы и интактность чашечно-лоханочной системы.

· Инфекция мочевыводящих путей - бактериальное воспаление безпоражения почечной ткани (уретрит, цистит, пиелоуретероцистит).
· вне обострения характеризуется бессимптомным течением.
· При обострениях возникает лихорадка, могут быть
· ознобы и поты,
· боли при остром растяжении лоханок (обструкция мочевыводящихпутей),
· дизурические явления (частое и болезненное мочеиспускание),
· лейкоцитурия и бактериурия.
· Основным отличием этой патологии от хронического пиелонефритаявляется интактность почечной ткани на высоте обострения - отсутствиеснижения удельного веса мочи.

· Рефлюкс-нефропатия - хронический деструктивный процесс почечнойткани, вызванный пиелоренальным рефлюксом. В отличие от пиелонефритавоспаление существует только, пока есть рефлюкс, отсутствует механизмсамопрогрессирования. Хотя инфицирование почечной ткани способновызвать значительные, в том числе рубцовые, повреждения органа,при эффективной (хирургической) ликвидации рефлюкса рецидивы бактериальноговоспаления прекращаются. Морфологические изменения при рефлюкс-нефропатиипохожи на таковые при пиелонефрите, однако очаговые отложенияиммунных комплексов в пунктате почки отсутствуют.

Л е ч е н и е.
Терапия хронического пиелонефрита должна базироваться на:
· обязательном восстановлении нормальной уродинамики,
· определении вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальнымсредствам,
· учитывать степень активности воспалительного процесса
· функциональную способность почек.

· Существенных ограничений режима не требуется, стационарное лечениепоказано лишь при выраженных обострениях и осложнениях заболевания.
· Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензиии почечной недостаточности мало отличается от обычного пищевогорациона. При гипертензионном синдроме необходимо умеренное ограничениеповаренной соли (6-8 г/сут.) с одновременным приемом гипотензивныхпрепаратов.
· Из антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики.Широко используются антибиотики пенициллинового ряда (метициллин,оксациллин), левомицетин, цефалоспорины (цефалексин, цефазолин),антибиотики-макролиды (эритромицин, олеандомицин), реже - аминогликозиды(гентамицин, канамицин). Высокими антибактериальными свойствамиобладают комбинированные сульфаниламидные препараты (бисептол).Широко применяют препараты налидиксовой кислоты (невиграмон) инитрофурановые препараты (фурадонин).
· улучшение почечного кровотока: трентал, курантил, венорутон,гепарин
· адаптогены и иммуностимуляторы
· лечение ХПН
· Иногда удается добиться ремиссии длительной, в течение месяцев,фитотерапией (брусника, березовые почки, можжевельник) и обильнымпитьем.
· В период ремиссии показано санаторно - курортное лечение (Железноводск,Ессентуки). Больные подлежат диспансерному наблюдению.

Видео: Хронический пиелонефрит и Трускавец