Диагностика хронического одностороннего пиелонефрита

Распознавание хронического пиелонефрита базируется на соответствующих данных анамнеза, результатах анализа мочи, показателях функционального состояния почек, артериального давления, рентгенологического и радиоизотопного исследований почек и мочевых путей. Анамнез в известной мере позволяет установить, имеется ли у больного первичный или вторичный пиелонефрит, каковы входные ворота инфекции, особенности течения заболевания и т. п. Большое место занимают специальные методы исследования мочи: определение степени лейкоцитурии, бактериурии, вида инфекции, чувствительности ее к лекарственным препаратам и др.

В настоящее время в нашей стране широко используется метод подсчета форменных элементов мочи по Нечипоренко. Сравнительные показатели содержания форменных элементов в моче при пиелонефрите, ГН и других заболеваниях почек приведены ниже [Grossmann D., 1970].

Эритроциты .... 100—400 в минуту

Лейкоциты ...... 300—700 » »

Цилиндры ....... 0—2 » »

Белок ............... 10—20 мг в день

Эритроциты .... 2000—10000 в минуту

Лейкоциты ...... 30 000—500 000 » »

Цилиндры ....... 50—100 » »

Белок ................ 200—1000 мг в день 

Эритроциты ... 1 000—4 000 в минуту

Лейкоциты ..... 6 000—30 000 » »

Цилиндры ...... 10—200 » »

Белок .............. 100—1 500 мг в день

Эритроциты ... 60 000—500 000 в минуту

Лейкоциты ..... 6 000—25 000 » »

Цилиндры ...... 500— 1 500 » »

Белок .............. 500—2 000 мг в день

Эритроциты ... 20 000—60 000 в минуту

Лейкоциты ..... 1 000—1 500 » »

Цилиндры ...... 10—200 » »

Белок .............. 500—1 500 мг в день

Эритроциты ... 100—400 в минуту

Лейкоциты ..... 1 500—2 000 » »

Цилиндры ...... 1 000—2 000 » »

Белок .............. 2 000—10 000 мг в день

Степень лейкоцитурии периодически меняется- она то высока, то незначительна. У 15% больных в момент обследования лейкоцитурия может совсем отсутствовать. Однократный отрицательный анализ еще не позволяет исключить хронический пиелонефрит.

Считавшееся до недавнего времени характерным для пиелонефрита наличие в моче клеток Штернгеймера—Мальбина оказалось несостоятельным. Обнаружение этих клеток указывает на наличие в мочевой системе воспалительного процесса, не устанавливая его локализации. Нахождение в моче так называемых активных лейкоцитов может говорить в пользу пиелонефрита лишь при наличии других патогномоничных для него признаков.

У 86% больных хроническим пиелонефритом находят в моче патогенные микробы, а в половине случаев — несколько видов одновременно. Степень бактериурии определяют бактериологическими методами, а также калориметрическими исследованиями. Среди последних распространение получил красочный тест ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид). Он бывает положительным в 85% случаев и ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки проводимого лечения.

Также надежным является нитритный тест Грисса. Как тест ТТХ, так и тест Грисса заслуживают применения, особенно в поликлинической практике, где не всегда возможны подсчет бактерий в культуре и определение резистентности. По данным В. С. Рябинского (1970), результаты пробы Грисса в 88% случаев совпадают с данными количественного подсчета бактерий. Достаточно точным способом определения степени бактериурии является упрощенный метод посева мочи в разных секторах чашки Петри.

В последнее время находят применение другие ускоренные тесты, особенно метод погруженных в мочу пластин, покрытых специальной питательной средой,— так называемый тест Uricult, а также глюкозоспецифический бумажный тест Uriglox. Пластинка для теста Uricult покрыта с одной стороны агаром, на котором растут все виды бактерий, а с другой — видоизмененным агаром, на котором растут только грамотрицательные бактерии и энтерококки, т. е. тест—урикульт патогенная флора, обычно встречающаяся в моче. Пластинчатые методы требуют инкубации в течение 12—16 ч. Тест Uricult и другие пластинчатые методы весьма просты и удобны как в техническом выполнении, так и в интерпретации получаемых результатов. Они оказываются положительными у 95% больных с истинной бактериурией.

Xромоцистоскопия и экскреторная урография позволяют судить, какая из почек поражена, а также о степени ее функциональной способности. У 1/3 больных пиелонефритом при цистоскопии индигокармин выделяется нормально, что специфично для этого заболевания, так как поражение паренхимы носит очаговый характер. О функциональной способности почек можно судить по результатам клиренс-методов, сопоставляя полученные данные исследования мочи каждой почки в отдельности. Путем определения коэффициента очищения каждой почкой, например, эндогенного креатинина, можно установить односторонность или двусторонность процесса, степень резервных возможностей каждой почки, наибольшую потерю их функциональной способности.

Нарушение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации при пиелонефрите наступают намного позже расстройства функции канальцев, в частности их дистального отдела. Е. М. Тареев (1972), P. Orstein (1966) и др. констатировали у больных хроническим пиелонефритом сильно ограниченный клиренс ПАГ, фильтрационную фракцию клиренса инулина при пиелонефрите выше 0,2, а для ГН — ниже 0,2. Однако это наблюдение касалось не всех больных. По данным Н. Sarre (1976), у 70% больных хроническим пиелонефритом клиренс ПАГ снижен, у 44% снижен клиренс инулина, у 55% повышена фракция инулина. В противоположность ГН при пиелонефрите вследствие канальцевых нарушений обнаруживают потерю натрия и калия, гиперфосфатемию, гипокальциемию.

Радиоизотопные методы исследования также применяются в диагностике почечной патологии. О функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно судить по результатам изотопной ренографии, а о некоторых морфологических особенностях почки — по сканограмме. Ренография с 131I-гиппураном устанавливает асимметрию функций правой и левой почек как при одностороннем, так и двустороннем поражении. Асимметрия выражена наиболее рельефно в экскреторной фазе. На сканограммах находят уменьшение накопления неогидрина, неравномерность его распределения в пораженной почке, нечеткость ее контуров, а в далеко зашедших стадиях болезни — отсутствие накопления препарата пораженной почкой.

Н. А. Лопаткин и соавт. (1977), произведя у 468 больных односторонним пиелонефритом радиоизотопные исследования, установили у 459 различную степень нарушения кровоснабжения, секреции и эвакуации. Это позволило судить о функционально-топографическом состоянии как пораженной почки, так и контралатеральной, что весьма важно для решения вопроса о лечении, особенно оперативном.

Односторонний и двусторонний пиелонефрит часто приводит к гипертонии. Частота ее по наблюдениям клиницистов, колеблется от 26 до 68%. По данным А. Я. Пытеля и других авторов, артериальная гипертония имеется у 32% находящихся в стационаре больных хроническим пиелонефритом. Гипертония при пиелонефрите переносится больными длительное время сравнительно легко. Лишь в терминальной стадии возникает злокачественно текущая гипертония.

Биопсия почки обычно является заключительным этапом исследования. Она показана в тех случаях, когда возникают большие затруднения в диагностике, например при пиелонефрите, сочетающемся с артериальной гипертонией, патогенез которой неясен. Биопсия может оказаться полезной при смешанных формах хронического ГН и пиелонефрита.

Следует иметь в виду, что отрицательные данные биопсии еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита. По данным X. Дутца и соавт. (1970), среди больных с клиническими признаками пиелонефрита только у 42% диагноз был подтвержден биопсией- сочетание ГН с пиелонефритом отмечено у 4% больных- в 22,7% случаев были обнаружены артериолосклеротические изменения без пиелонефрита и в 28,1% — нормальные показатели.

По наблюдениям Ю. А. Пытеля и соавт. (1971), применивших индизионную биопсию почек у 196 больных пиелонефритом, совпадение клинического и морфологического диагноза, т. е. подтверждение клинически диагностированного пиелонефрита при микроскопическом исследовании, было получено у 145 (74%). У 38 больных (20%) диагноз хронического пиелонефрита, установленный на основании клинических данных, морфологически подтвержден не был. У 13 больных (6%) диагноз пиелонефрита был установлен только на основании морфологического исследования биоптата. У этих больных инцизионная биопсия позволила выявить скрытые формы пиелонефрита, которые клиницисты не могли распознать обычными диагностическими методами. Следовательно, процент расхождений диагнозов при клинически-морфологическом сопоставлении значителен.

Рентгенодиагностика является одним из методов, применяемых при заболеваниях почек. В начальных стадиях пиелонефрита на экскреторных урограммах отмечается уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею контрастного вещества, т. е. признаки нарушенного тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. У 30% больных в разных фазах болезни на урограммах обнаруживаются признаки локальных спазмов лоханочно-чашечной системы, деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения, обусловленных отеком, инфильтратом их стенок и клетчатки почечного синуса.

Так как нарушение уродинамики прогрессирует, то с течением времени спастическая фаза сменяется гипотонической и атонической фазами, что приводит к расширению чашечек, деформации лоханки с последующим расширением ее. Начальные отделы чашечек делаются округленными, конусы сосочков исчезают, чашечки принимают грибовидную форму. С течением времени малые чашечки вследствие склероза почечной ткани и педункулита постепенно сближаются. Вертикальное положение почки указывает на ее сморщивание. Такие характерные для хронического пиелонефрита изменения на экскреторных урограммах отмечаются у 74% больных [Пытель А. Я., Пытель Ю. А., 1966]. К почечной ангиографии приходится прибегать в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о нефрогенной природе гипертонии, о стенозе почечной артерии и т. п.

Поскольку ни один из перечисленных методов, взятых в отдельности, не является абсолютно достоверным, необходимо многостороннее изучение больного на основании тщательного общеклинического исследования, применения лабораторных, функциональных, рентгенологических, радиоизотопных и других методов.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.