Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 11 лекарственные средства,применяемые при сердечно-сосудистных заболеваниях11.6 симптоматические артериальные гипертензии 11.6.1 артериальные гипертензии при заболеванияхпочек

Артериальныегипертензии при заболеваниях почек

Повышение АД при остромгломерулонефрите непосредственно связано солигурией, задержкой жидкости в организме игиперволемией. Поэтому первой лечебной мерой приостром гломерулонефрите является ограничениепотребления жидкости и поваренной соли. Полноепрекращение приема жидкости и пищи в течение 24 чпоказано больным (обычно детям), у которых возникзастой в легких. Нередко уже такая мера вызываетбыстрое увеличение диуреза. Если к концу сутокдиурез достигает 1 л и нет признаков нарастающегоповреждения почек, то разрешают прием жидкостидо 1500 мл, соли — до 2,9 г и белка – до нормальногоколичества. При меньшем суточном диурезе приемжидкости ограничивают: 400 мл плюс количествоводы, равное объему выделенной за предыдущиесутки мочи. Потребление соли не должно превышать2,3 г, белка — 0,5 г/кг массы тела в сутки. Уменьшениескорости клубочковой фильтрации ниже 50-60 мл/мин иострая азотемия являются показаниями кназначению фуросемида внутрь по 40 мг 3 раза в деньс постепенным увеличением дозы, принеобходимости — до 200 мг 3-4 раза в день.Тяжелобольным фуросемид вводят внутривенно, неопасаясь нефротоксических реакций. Быстромувыведению соли и воды может способствовать приемвнутрь 70% раствора сорбита до появления поноса.Таким путем удается за несколько часов снизитьмассу тела больного на 3-5 кг и устранить часторазвивающуюся гиперкалиемию. В случаяхгипертонической энцефалопатии АД снижают спомощью быстродействующих гипотензивныхсредств, преимущественно периферическихартериальных вазодилататоров (гидралазин,диазоксид). В последующем переходят кпероральному приему гипотензивных средств пообычной схеме.

У больных хроническими заболеваниями почек(гломеруло- и пиелонефрит, диабетическаянефропатия, дистрофия почек) артериальнаягипертензия наблюдается как при явленияххронической почечной недостаточности, так и безнее.

Больные, у которых скорость клубочковойфильтрации выше 40 мл/мин и отсутствует задержкапродуктов азотистого обмена, должны получатьгипотензивную терапию, аналогичную той, котораяприменяется при гипертонической болезни. Прихронической почечной недостаточности скоростьклубочковой фильтрации у больных колеблется от40-30 до 15 мл/мин. Для лечения таких больных еще неиспользуется гемодиализ. Большое внимание в ихлечении уделяют диете: суточное потреблениебелка не должно превышать 20-40 г, а поваренной соли— 3-4 г. В этом случае не рекомендуется бессолеваядиета, так как у больных с хронической почечнойнедостаточностью нередко отмечаетсянеспособность удерживать натрий, поэтому прирезком ограничении потребления соли могутвозникнуть солевой и водный дефицит, уменьшениеобъема циркулирующей плазмы, что способствуетдальнейшему понижению скорости клубочковойфильтрации и нарастанию азотемии.

При уровне креатинина в плазме выше 360 мкмоль/лтиазидовые диуретики и близкие им соединениястановятся неэффективными. Не рекомендуетсяназначать также калийсберегающие диуретики.Препаратами выбора в этих условиях являютсяфуросемид и этакриновая кислота. Синдром потерисолей — противопоказание к любой терапиидиуретиками.

При устойчивой гипертензии в стадии почечнойнедостаточности применяют комбинацию мощныхдиуретиков с b-адреноблокаторами в достаточнобольших дозах (пропранолол — до 720 мг/сут). Дозыклонидина и допегита должны быть уменьшены из-заповышения риска развития побочных явлений.Показана комбинация вазодилататоров сb-адреноблокаторами (гидралазин — 10-50 мг 4 раза всутки, диазоксид — 100 -200 мг/сут, пропранолол —160-800 мг/сут, миноксидил — до 40 мг/сут, празозин —до 7,5 мг 4 раза в сутки). Следует учитывать, что приснижении АД ниже 160/90 мм рт.ст. у больных схронической почечной недостаточностью возможнопадение клубочковой фильтрации и ухудшениефункции почек. Необходимо контролироватьконцентрацию калия в плазме крови, а такжевеличину диуреза. В конечной стадии почечнойнедостаточности, когда скорость клубочковойфильтрации снижается до 10 мл/мин и неэффективнымногие лекарственные средства, прибегают кгемодиализу. В междиализный период используют теже средства, что и ранее. Последней возможностьюустранения рефрактерной к лечению тяжелопротекающей или злокачественной гипертензииявляется двусторонняя нефрэктомия,искусственная эмболия почечных артерий илитрансплантация почек.

Лечение реноваскулярной гипертонииобычно осуществляется хирургическим путем или спомощью катетерной дилатации почечной артерии,реже — с помощью лекарственных средств и диеты.Больные должны потреблять около 60-90 ммоль натрияили 3,5-5,5 г поваренной соли в день. Подборгипотензивных препаратов производят так же, каки при гипертонической болезни. В средних итяжелых случаях назначают три препарата(диуретик, b-адреноблокатор, периферическийвазодилататор). Отмечается высокаяэффективность каптоприла (капотена).Присоединение почечной недостаточностиисключает возможность применения тиазидовых иликалийсберегающих диуретиков. Фуросемид иэтакриновую кислоту применяют прерывисто вместес гидралазином, миноксидилом или каптоприлом.Особенно большое значение придают лечебномупитанию. В самых тяжелых случаях прибегают кгемодиализу, пересадке почки.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Артериальныегипертензии при заболеваниях почек

Повышение АД при остромгломерулонефрите непосредственно связано солигурией, задержкой жидкости в организме игиперволемией. Поэтому первой лечебной мерой приостром гломерулонефрите является ограничениепотребления жидкости и поваренной соли. Полноепрекращение приема жидкости и пищи в течение 24 чпоказано больным (обычно детям), у которых возникзастой в легких. Нередко уже такая мера вызываетбыстрое увеличение диуреза. Если к концу сутокдиурез достигает 1 л и нет признаков нарастающегоповреждения почек, то разрешают прием жидкостидо 1500 мл, соли — до 2,9 г и белка – до нормальногоколичества. При меньшем суточном диурезе приемжидкости ограничивают: 400 мл плюс количествоводы, равное объему выделенной за предыдущиесутки мочи. Потребление соли не должно превышать2,3 г, белка — 0,5 г/кг массы тела в сутки. Уменьшениескорости клубочковой фильтрации ниже 50-60 мл/мин иострая азотемия являются показаниями кназначению фуросемида внутрь по 40 мг 3 раза в деньс постепенным увеличением дозы, принеобходимости — до 200 мг 3-4 раза в день.Тяжелобольным фуросемид вводят внутривенно, неопасаясь нефротоксических реакций. Быстромувыведению соли и воды может способствовать приемвнутрь 70% раствора сорбита до появления поноса.Таким путем удается за несколько часов снизитьмассу тела больного на 3-5 кг и устранить часторазвивающуюся гиперкалиемию. В случаяхгипертонической энцефалопатии АД снижают спомощью быстродействующих гипотензивныхсредств, преимущественно периферическихартериальных вазодилататоров (гидралазин,диазоксид). В последующем переходят кпероральному приему гипотензивных средств пообычной схеме.

У больных хроническими заболеваниями почек(гломеруло- и пиелонефрит, диабетическаянефропатия, дистрофия почек) артериальнаягипертензия наблюдается как при явленияххронической почечной недостаточности, так и безнее.

Больные, у которых скорость клубочковойфильтрации выше 40 мл/мин и отсутствует задержкапродуктов азотистого обмена, должны получатьгипотензивную терапию, аналогичную той, котораяприменяется при гипертонической болезни. Прихронической почечной недостаточности скоростьклубочковой фильтрации у больных колеблется от40-30 до 15 мл/мин. Для лечения таких больных еще неиспользуется гемодиализ. Большое внимание в ихлечении уделяют диете: суточное потреблениебелка не должно превышать 20-40 г, а поваренной соли— 3-4 г. В этом случае не рекомендуется бессолеваядиета, так как у больных с хронической почечнойнедостаточностью нередко отмечаетсянеспособность удерживать натрий, поэтому прирезком ограничении потребления соли могутвозникнуть солевой и водный дефицит, уменьшениеобъема циркулирующей плазмы, что способствуетдальнейшему понижению скорости клубочковойфильтрации и нарастанию азотемии.

При уровне креатинина в плазме выше 360 мкмоль/лтиазидовые диуретики и близкие им соединениястановятся неэффективными. Не рекомендуетсяназначать также калийсберегающие диуретики.Препаратами выбора в этих условиях являютсяфуросемид и этакриновая кислота. Синдром потерисолей — противопоказание к любой терапиидиуретиками.

При устойчивой гипертензии в стадии почечнойнедостаточности применяют комбинацию мощныхдиуретиков с b-адреноблокаторами в достаточнобольших дозах (пропранолол — до 720 мг/сут). Дозыклонидина и допегита должны быть уменьшены из-заповышения риска развития побочных явлений.Показана комбинация вазодилататоров сb-адреноблокаторами (гидралазин — 10-50 мг 4 раза всутки, диазоксид — 100 -200 мг/сут, пропранолол —160-800 мг/сут, миноксидил — до 40 мг/сут, празозин —до 7,5 мг 4 раза в сутки). Следует учитывать, что приснижении АД ниже 160/90 мм рт.ст. у больных схронической почечной недостаточностью возможнопадение клубочковой фильтрации и ухудшениефункции почек. Необходимо контролироватьконцентрацию калия в плазме крови, а такжевеличину диуреза. В конечной стадии почечнойнедостаточности, когда скорость клубочковойфильтрации снижается до 10 мл/мин и неэффективнымногие лекарственные средства, прибегают кгемодиализу. В междиализный период используют теже средства, что и ранее. Последней возможностьюустранения рефрактерной к лечению тяжелопротекающей или злокачественной гипертензииявляется двусторонняя нефрэктомия,искусственная эмболия почечных артерий илитрансплантация почек.

Лечение реноваскулярной гипертонииобычно осуществляется хирургическим путем или спомощью катетерной дилатации почечной артерии,реже — с помощью лекарственных средств и диеты.Больные должны потреблять около 60-90 ммоль натрияили 3,5-5,5 г поваренной соли в день. Подборгипотензивных препаратов производят так же, каки при гипертонической болезни. В средних итяжелых случаях назначают три препарата(диуретик, b-адреноблокатор, периферическийвазодилататор). Отмечается высокаяэффективность каптоприла (капотена).Присоединение почечной недостаточностиисключает возможность применения тиазидовых иликалийсберегающих диуретиков. Фуросемид иэтакриновую кислоту применяют прерывисто вместес гидралазином, миноксидилом или каптоприлом.Особенно большое значение придают лечебномупитанию. В самых тяжелых случаях прибегают кгемодиализу, пересадке почки.