Терапия-острая почечная недостаточность

URL

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается при некоторыхинфекционных заболеваниях (геморрагическая лихорадка с ОПН), переливаниинесовместимой крови, отравлениях (антифриз, четыреххлористый углерод,медный купорос и др.), синдроме сдавления, острых и тяжелых гипотоническихсостояниях различной природы, сепсисе и других заболеваниях.
В основе ОПН при токсических нефропатиях лежат дегенеративные IIнекротические изменения в почках, преимущественно в эпителии почечныхканальцев (острые некронефрозы). При острых и тяжелых гипотоническихсостояниях (коллапс, шок) ОПН развиваете" в результате сосудистогоспазма и резкого уменьшения почечного кровотока, что ведет к падениюфильтра-ционного давления в клубочках.

Клиническая картина
В самом начале развития острой почечной недостаточности клиническаякартина определяется основным заболеванием. Однако нередко удовлетворительноесостояние больного не соответствует грозному прогнозу ОПН.
Независимо от причины некронефроза, в течение 2-3 дней у больныхнаблюдается уменьшение диуреза (стадия олигурии) вплоть до прекращениямочевыделения (стадия анурии). На этом фоне у них появляются болив поясничной области, тошнота и рвота, сонливость, спутанностьсознания. Если не удается устранить анурию, наступает азотемическаяуремия.
В стадии олигурии характерны: малое количество мочи с низкой относительнойплотностью, протеинурия, лейкоцитурия, микро- или макрогематурия,цилиндрурия, повышение содержания в крови остаточного азота, индикана,креатинина, калия (очень высокое при синдроме сдавления), нейтрофильныйлейкоцитоз со сдвигом влево. На ЭКГ определяются удлинение интервалаQ-Т (за счет сегмента S-Т), высокий заостренный зубец Т, что свидетельствуето гиперкалиемии. В стадии анурии на фоне отсутствия мочи у больногорезко нарастает содержание .в крови остаточного азота, индикана,креатинина, калия.
Дифференциальный диагноз проводится между основными заболеваниямии отравлениями, которые вызывают развитие острой почечной недостаточности.
Комплекс неотложных мероприятий
Введение лазикса (фуросемида) по 400-500 мг в/в капельно на 100-150мл 20 % раствора глюкозы.
Введение дезагрегантов для улучшения микроциркуляции (гепаринв дозе 10000 ЕД в/м 3 раза в день, контрикал или трасилол 20000-40000ЕД в 100-150 мл физиологического раствора в/в капельно ежедневно).
С целью уменьшения гиперкалиемии вводится в/в 20 мл 10 % растворахлорида натрия и 20 мл 20 °/о раствора глюкозы. Нарастающая гиперкалиемияявляется прямым показанием для проведения гемодиализа.
Дезинтоксикационная терапия включает: сифонные клизмы, промываниежелудка 2 % раствором соды, а также внутрибрю-шинный диализ.
Коррекция кислотно-основного состояния проводится путем ощелачиванияорганизма в/в введением 200-250 мл 5 °/о раствора гидрокарбонатанатрия и приема соды внутрь по `/2 чай;

ной ложки 3 раза в день. При выраженной азотемии и метаболическихнарушениях эффективна гемосорбция.
По показаниям-терапия сердечными гликозидами и вазо-констриктивнымипрепаратами.
Диета должна быть бессолевой с ограничением белков и солей калия.В стадии олигурии вводится 500 мл и то количество жидкости, котороевыделилось с мочой за предыдущие сутки. В стадии анурии количествовводимой жидкости недолжно превышать 500 мл (с поправкой на потерюжидкости при рвоте и поносе). Проводится лечение основного заболевания.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: учитываютсяданные анамнеза, наличие олигурии или анурии, регистрируется ЭКГ,проводят анализ крови, мочи (в стадии олигурии).
Лечебные мероприятия: в/в ввести 40 мл 40 % раствора глюкозы,20 мл 10 % раствора хлорида натрия, промыть желудок 2 % растворомгидрокарбоната натрия, подкожно ввести кофеин, кордиамин.
Эвакуировать больного в омедб или госпиталь на носилках в сопровожденииврача (фельдшера).
В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультациятерапевта, невропатолога, уролога, анализ крови и мочи, исследованиеуровня натрия, калия в крови и моче, определение содержания вкрови остаточного азота, креатинина и индикана, регистрируетсяЭКГ, проводится контроль за величиной диуреза. Лечебные мероприятияпроводятся в полном объеме (см. с. 104).
Почечная эклампсия
Почечная эклампсия - судорожные припадки, развивающиеся при остромнефрите и нефропатии беременных. В патогенезе эклампсии ведущеезначение имеют артериальная гипер-тензия и отек головного мозга.
Клиническая картина
Клинически почечная эклампсия характеризуется внезапно возникающимитоническими и клоническими судорогами продолжительностью от несколькихминут до получаса. Иногда судо;

рожному приступу предшествуют нарастание гипертензии и сильнаяголовная боль. Судорожные припадки могут повторяться по несколькураз в сутки и протекают с потерей сознания, выделением пены изорта (нередко кровянистой из-за прикусов языка), цианозом, непроизвольнымидефекацией и мочеиспусканием.
В период приступа наблюдаются бледность кожных покровов, отечностьлица, расширение зрачков, слабо реагирующих на свет, отеки наконечностях и пояснице (анасарка), напряженный пульс, брадикардия,повышение артериального давления в сочетании с увеличением спинномозговогои внутричерепного давления, олигурия.
После приступа одни больные испытывают безразличие, слабость исонливость, у других наблюдаются психомоторное возбуждение и амавроз.Часто развивается ретроградная амнезия. Иногда после судорожногоприпадка у больных развиваются преходящие спастические параличи.
Характерны: нормальная .или повышенная относительная плотностьмочи, протеинурия, микрогематурия, цп..-1индрурия- содержаниев крови остаточного азота и мочевины в пределах нормы (эклампсияне сопровождается почечной недостаточностью).
Дифференциальный диагноз проводится с эпилепсией и истерией.
Отсутствие клинических проявлений острого нефрита или нефропатии,наличие на языке больного следов старых прикусов и указаний ванамнезе на повторяющиеся судорожные припадки позволяют поставитьдиагноз эпилепсии. При истерии отсутствуют отеки, мочевой синдроми указание в анамнезе на патологию почек.
Комплекс неотложных мероприятий
В предэклампсическом периоде показаны Типотназид по 0,025 г 2раза в день и резерпин по 0,25 мг 3 раза в день.
Больной почечной эклампсией нуждается в полном физическом и психическомпокое. Палата, где находится больной, должна быть затемнена.
При развивающейся эклампсии вставить роторасширитсль (для предупрежденияприкусов языка)- ввести в/м 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина илиректально 1,5 г хлоралгидрата в 50 мл крахмальной слизи. Эффективно^в введение 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола на 10-15 мл физиологическогораствора (вводить медленно).

При высоком артериальном давлении ввести в/в 6 мл` 0,5 % растворадибазола или 10 мл 25 % раствора сернокислой магнезии- можно провестикровопускание в объеме 300-400 мл.
Ввести в/в 40-80 мг лазикса (или фуросемида). В случае недостаточнойэффективности проводимых мероприятий следует назначить люмбальнуюпункцию с эвакуацией 10-15 мл спинномозговой жидкости.
В течение 2-3 суток после приступа больного лишают пищи и ограничиваютколичество выпиваемой жидкости до 500-600 мл в сутки. В/в вводитсяпо 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: измерениеартериального давления, регистрация ЭКГ, анализ крови, анализмочи.
Лечебные мероприятия: вставить роторасширитель и ограничить движениябольного- после приступа ввести в/м амина-зин, сернокислую магнезиюи в/в ввести дибазол. В случае недостаточной эффективности проведенныхмероприятий необходимо кровопускание.
Эвакуировать больного в омедб или госпиталь в сопровождении врачапосле введения 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина в/м (больного фиксироватьк носилкам).
В омедб или госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультациятерапевта, невропатолога, анализ крови н мочи, определение в кровисодержания остаточного азота,. мочевины, нндпкана и сахара.
Лечебные мероприятия: при высоком артериальном давлении продолжатьтерапию гппотензивными препаратами (дибазол, сернокислая магнезияи др.)- в/в введение лазикса или фуросемида- проводить лечениеседативными препаратами- при недостаточной эффективности этихлечебных мероприятий показана спинномозговая пункция.