Коматозные состояния

URL

Диабетическая кетонемическая кома
Диабетическая кетонемическая кома - осложнение сахарного диабета,характеризующееся выраженной инсулинной недостаточностью, резкимповышением уровня сахара в крови и свободных жирных кислот, а та`кжекетоацидозом и значительной глюкозурией.

Кетоацидоз может быть вызван нарушениями в лечении сахарногодиабета (введение неадекватных доз инсулина или его отмена), несоблюдениемдиеты, травмой, операционным вмешательством или присоединениемразличных инфекционных заболеваний.
Клиническая картина
Развитие диабетического кетоацидоза проходит несколько стадий:др^комы, начинающейся комы и полного симптомо-комплекса комы.
В прекоме появляются жажда, полиурия, слабость, потеря аппетита,тошнота, головная боль, сонливость, апатия. В выдыхаемом воздухеопределяется запах ацетона.
Содержание сахара в крови больше 20 ммоль/л. В моче выявляетсяглюкозурия и кетонурия.
При начинающейся коме к указанным диагностическим признакам присоединяетсяспутанность сознания.
Полная кома характеризуется отсутствием сознания и снижением артериальногодавления. В выдыхаемом воздухе определяется резкий запах ацетона.
Характерны: лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулывлево, увеличение содержания кетоновых тел в крови, снижение щелочногорезерва и рН крови, повышение уровня остаточного азота, мочевины,свободных жирных кислот и триглицеридов, гипонатриемия, выраженнаяглюкозурия и кетонурия.
Дифференциальный диагноз проводится с гиперосмолярной некетонемическойдиабетической комой, гипогликемической комой, отравлением наркотическимианальгетиками, снотворными средствами и другими коматозными состояниями.
У больных сахарным диабетом при гиперосмолярной некетонемическойкоме отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе, определяетсянормальное содержание кетоновых тел в крови и отрицательная реакцияна ацетон в моче. Уровень сахара в крови составляет 40-50 ммоль/л.
При гипогликемической коме, в отличие от диабетической кетонемическойкомы, у больных наблюдаются поверхностное дыхание, гипергидроз,повышение тонуса мускулатуры, психомоторное возбуждение, сопровождающеесясудорогами. Тур-гор кожи нормальный, сухожильные рефлексы повышеныили нормальные. Артериальное давление в пределах нормы или снижено.Наличие гипогликемии, а также отсутствие кетоне;

Видео: Коматозное состояние Украины

мии `и кетонурии облегчают диагностику гипогликемической комы.
Следует иметь в виду, что при лечении повторными большими дозамиинсулина переход диабетической комы в гипо-гликемическую совершаетсямало заметно и в пузырной моче все еще можно обнаружить некотороеколичество сахара. В этих случаях очень важным является исследованиесахара крови натощак.
Отравление наркотическими анальгетиками и снотворными средствамисопровождается снижением тонуса мышц и сухожильных рефлексов,вялой реакцией зрачков на свет. На фоне паралича межреберных мышци угнетения дыхательного центра развиваются гипоксия, гиперкапнияи смешанный (респираторный и метаболический) ацидоз. Резкое снижениеартериального давления ведет к развитию олигурии и анурии, иногдаотеку легких. При этой коме отсутствуют гипергликемия, выраженнаяглюкозурия и кетонурия.
Комплекс неотложных мероприятий
Для лечения диабетической кетонемической комы используется толькопростой инсулин. При развитии полного симпто-мокомплекса комынеобходимо ввести 100 БД инсулина в/в на 20 мл изотоническогораствора и 100 ЕД п/к. Контроль за содержанием сахара в крови,сахара и ацетона в моче должен осуществляться не реже, чем черезкаждые 1-2 ч. При снижении уровня гликемии через 2-3 ч после первоговведения инсулина доза препарата уменьшается вдвое. В случае,если через 1 ч после введения инсулина уровень сахара не снижается,то внутривенно .и подкожно вводится такая же доза инсулина.
При улучшении состояния больного и значительном уменьшении содержаниясахара в крови (до 15 ммоль/л по сравнению с исходным уровнемгликемии) переходят только на подкожное введение инсулина черезкаждые 4 ч. В последующем доза его постепенно уменьшается.
В последние годы рекомендуется метод лечения диабетической комымалыми дозами инсулина-0,1 ЕД на 1 кг массы тела в час внутривеннокапельно.
Дезинтоксикационная терапия: ввести в/в изотонический растворхлорида натрия 1,5 л в сутки- 5 % раствор глюкозы на физиологическомрастворе 1-1,5 л в сутки. Для уменьшения ацидоза внутривенно капельновводится 150-200 мл 5 %

раствора гидрокарбоната натрия (раствор можно вводить ректально).
Введение препаратов калия, сердечных гликозидов, сосудосуживающихсредств: 10-15 мл 10 % раствора хлорида калия или раствор панангина-0,5-1 мл 0,06 % раствора кор-гликона или 0,25-0,5 мл 0,05 % растворастрофа`нтина- 100 мг кокарбоксилазы капельно в/в- пр.и гипотонии-подкожно)мл 20 % раствора кофеин-бензоата натрия или 1-2 мл 1 % растворамезатона (при коллапсе показано в/в введение нора-дреналина израсчета 1,0 мл 0,2 % раствора норадреналина гидрохлорида на 500мл 5 % раствора глюкозы)- кордиамин. 2 мл в/м ил.и в`/в.
Диета в первые дни после перенесенной комы должна быть богатавитаминами и белками с ограничением жиров.
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: определе`ниесахара и ацетона в моче с помощью наборов. для экспресс-анализа,общий анализ крови, регистрация ЭКГ.
Лечебные мероприятия: при установлении диагноза немедленно ввести50 ЕД простого инсулина в/в на 20 л изотонического раствора хлориданатрия и 50 ЕД простого инсулина п/к- одновременно п/к ввести2 мл кордиамина и 1-2 мл 20 % раствора кофеина бензоата натрия.
При значительном снижении артериального давления ввести в/м илив/в 1-2 мл 1 % раствора мезатона.
После проведения указанных мероприятий осуществляется эвакуацияв госпиталь (омедб) санитарным транспортом на носилках в сопровожденииврача (фельдшера).
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультацияневропатолога- определение сахара в крови и моче через каждые2 ч, проведение качественной реакции на наличие ацетона в моче1 раз в сутки- общий анализ крови, мочи, регистрация ЭКГ.
Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме (см. с. 81).
Гиперосмолярная некетонемическая диабетическая кома
Гиперосмолярная некетонемическая диабетическая кома - осложнениесахарного диабета, сопровождающееся выраженной гипергликемиейи глюкозурией. Кетоацидоз отсутствует.

Видео: Аспид-Коматозное состояние

Кома чаще развивается у больных старше 40 лет. Развитию ее иногдапредшествуют травмы, сепсис, нарушение мозгового кровообращения,панкреатит и др. Возникновению ее способствуют различные патологическиепроцессы, вызывающие значительную потерю жидкости организмом.
Клиническая картина
Коматозное состояние развивается постепенно. За несколько днейдо комы появляются жажда, полиурия, слабость, сонливость, заторможенностьи нарушение сознания, а также разнообразные нервно-психическиерасстройства (галлюцинации, вестибулярные нарушения, эпилептиформныесудороги и др.).
У больных в коме сознание отсутствует- кожные покровы дряблые,слизистые оболочки сухие, глазные яблоки мягкие, выявляются умереннаяодышка и тахикардия. Артериальное давление умеренно снижено.
Характерны: очень высокий уровень сахара в крови (достигает 55,5ммоль/л)- высокая глюкозурия, гиперкалиурия и гипонатр,иурия,гипернатриемия, гипокалиемия, азотемия при отсутствии отчетливыхизменений кислотно-основного состояния- лейкоцитоз до 1,5-10^/ли более, повышение содержания гемоглобина (гематокрит свыше 50%)-увеличение СОЭ. Дифференциальный диагноз-см. с. 80.
Комплекс неотложных мероприятий
В связи с повышенной чувствительностью к инсулину при гиперосмолярнойнекетонемической коме больным вводится только 50 ЕД простого инсулинап/к. В дальнейшем доза инсулина устанавливается в зависимостиот .уровня сахара в крови и моче через каждые 2 ч.
Выраженное снижение уровня сахара в крови может привести к отекуголовного мозга, который развивается вследствие резкого повышенияосмотического давления крови.
Одновременно с проведением инсулинотерапии назначают в/в капельноевведение 2-3 л гипотонического 0,45-0,6 % раствора хлорида натрияв сочетании с хлоридом `калия (из расчета 1,5-2 г на 1 л раствора).
В последующем следует переходить на введение физиологическогораствоца хлорида натрия. Учитывая выраженную дегидратацию, необходимопереливать большое количество жидкости.

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности проводят так же,как при диабетической кетонемической коме (см. с. 82).
Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: определениесахара .и ацетона в моче с помощью наборов для экспресс-анализа,общий анализ крови, ЭКГ.
Лечебные мероприятия: ввести 50 ЕД простого инсулина п/к- одновременноп/к ввести 2 мл кордиамина и 1-2 мл 20 % раствора кофеин-бензоатанатрия. При сохраненном акте глотания дается обильное питье.
После выполнения данных мероприятий необходима срочная эвакуациябольного в положении лежа в госпиталь или омедб на санитарномтранспорте в сопровождении врача (фельдшера).
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультациятерапевта и невропатолога, определение в крови и моче содержаниясахара через каждые 1-2 ч, уровня калия, натрия, а также исследованиекнслотно-основ-ного состояния- клинический анализ крови и мочи-проводится реакция на наличие ацетона в моче. ,
Лечебные мероприятия: доза инсулина устанавливается в зависимостиот содержания сахара в крови и моче- одновременно с проведениеминсулинотерапии в/в капельно ввести 2-3 л гипотонического растворахлорида натрия в сочетании с хлоридом калия. В последующем перейтина введение физиологического раствора.
Лечение сердечно-сосудистой недостаточности проводить так же,как при диабетической кетонемической коме (см. с. 82).
Гипогликемическая кома
Гипогл`икемическая кома развивается в результате выраженного сниженияуровня гликемии вследствие избыточного введения или повышеннойпродукции инсулина.
Клиническая картина w
Нередко коме предшествуют чувство сильного голода, головокружение,потливость, ощущение тревоги, тахикардия.
84

По мере нарастания гипогликемии у больных появляются психомоторноевозбуждение, агрессивность, зрительные и слуховые галлюцинации,преходящие парестезии и дипло-пия.
При дальнейшем нарастании гипогликемии у больных возникают тоническиесудороги (с преобладанием тонуса разгибателей), они теряют сознание,развивается кома: кожные покровы больных влажные, дыхание поверхностное,зрачки узкие, реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют,артериальное давление снижено, определяется тахикардия.
Уровень гликемии составляет 2 ммоль/л и ниже. После комы могутоставаться стойкие нарушения психики, парезы, паркинсонизм, эпилептиформныеприпадки, развивающиеся вследствие необратимого поражения головногомозга.
Дифференциальный диагноз проводится с диабетической комой, церебральнойкомой и гиперинсулинизмом.
Диагноз церебральной комы основывается на данных неврологическогообследования больного (анизокория, парезы, параличи), высокихцифрах артериального давления, гипер-термии. Уровень сахара вкрови у этих больных в норме или повышен.
Тяжелые гипогликемические состояния, развивающиеся у больных,не получавших лечения инсулином или сахаросни-жающими препаратами,указывают на наличие у них гиперин-сул.инизма (инсулома или гиперплазиябета-клеток остров-нового аппарата поджелудочной железы).
Комплекс неотложных мероприятий
Немедленное введение в/в 40-50 мл 40 % раствора глюкозы. При отсутствииэффекта через 10-15 мин следует повторить введение глюкозы.
В случае недостаточной эффективности проводимых мероприятий следуетназначить в/в капельно введение 30-60 мг преднизолона или 75-100мг гидрокортизона на 500 мл 5 % раствора глюкозы с дробным введениеминсулина (8- 12 ЕД).
.При выраженным снижении артериального давления больному следуетввести в/в 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и п/к 1-2 мл 1 % раствора мезатона.

Объем медицинских мероприятий в частях и военно-лечебных учреждениях
В МПП (войсковом лазарете). Диагностические мероприятия: определениесахара и ацетона в моче с помощью наборов для экспресс-анализа,измерение артериального давления, регистрация ЭКГ.
Лечебные мероприятия: немедленно ввести в/в раствор глюкозы- привосстановлении глотательного рефлекса напоить больного сладкимчаем- в случае снижения АД использовать мезатон и кордиамин п/к,в/м, в/в.
После выведения больного из коматозного состояния необходима егоэвакуация в омедб или госпиталь в горизонтальном положении насанитарном транспорте в сопровождении врача.
В омедб и госпитале. Диагностические мероприятия: срочная консультациятерапевта и невропатолога, определение в крови и моче содержаниясахара, регистрация ЭКГ, измерение артериального давления.
Лечебные меропр.иятия: при необходимости назначить повторное введениеглюкозы в/в- в случае недостаточного эффекта от проводимой терапииследует назначить в/в капельное введение преднизолона или гидрокортизона.По показаниям проводить симптоматическую терапию сердечными гликози-.дами,кофеином, мезатоном или адреналином.