Оказание первой помощи при коматозных состояниях. Гипогликемическая кома

Видео: Первая помощь: алкогольная кома

Этиология и патогенез

Гипогликемической комой или гипогликемическим шоком называют коматозное состояние, развивающееся в результате применения больших доз инсулина.

Непосредственной причиной гипогликемического шока (гипогликемии) является резкое снижение содержания сахара в крови. Эта форма комы наблюдается чаще всего у больных диабетом, которым передозирован инсулин. Известно, что снижение уровня сахара в крови ниже 70 мг% влечет за собой симптомы гипогликемии. При падении сахара в крови до 40 мг% наступают тяжелые явления гипогликемического шока. Однако для возникновения гипогликемии у больного диабетом не обязательно, чтобы уровень сахара упал до этих катастрофических цифр.

Гипогликемические реакции у таких больных могут возникнуть при содержании сахара, которое превышает норму здорового человека. Объясняется это тем, что организм больного диабетом не приспособлен к быстрым и резким колебаниям уровня сахара, хотя это и происходит в пределах повышенных цифр. Так, если содержание сахара в крови у больного было равно 400 мг%, а после введения инсулина быстро снизилось до 200 мг%, то не исключается возможность развития гипогликемии.

Предрасполагающими к гипогликемии являются такие факторы, как продолжительное голодание, понос, резкое и длительное физическое перенапряжение, безуглеводное питание и др. В этих случаях при лечении инсулином часто наступают гипогликемические реакции. Гипогликемическая кома хорошо изучена благодаря лечебному применению инсулина при шизофрении. Распознавание гипогликемической комы имеет очень важное значение, так как при правильном ее определении больной может быть быстро выведен из тяжелого состояния. Если гипогликемический шок неправильно принят за диабетическую кому (что может иметь место, так как он развивается у больных, заведомо страдающих диабетом), то в результате введения инсулина может наступить смерть.

Признаки гипогликемической комы

У больного, которому был введен инсулин, возникает острое чувство голода. Вместе с этим появляется страх, слабость, потливость, наступает серцебиение. Может быть сильная головная боль. Если в этот период не предпринимаются лечебные мероприятия, то развиваются более тяжелые расстройства. У больного появляется дрожь, он обливается потом и настолько слабеет, что не может двинуть конечностями. Лицо бледное, приобретает маскообразные черты, взгляд неподвижный. Все движения скованы. Больной впадает в бессознательное состояние. В отдельных случаях гипогликемия сопровождается возбуждением, напоминающим опьянение: больной начинает громко разговаривать, кричать, смеяться, могут появиться судороги и наконец наступает кома. Если удается определить сахар в крови, то обычно устанавливаются низкие цифры его.

Опасным является гипогликемический шок, развившийся в результате передозировки инсулина при диабетической коме. Смену гипергликемической комы гипогликемической трудно уловить, так как больной находится в бессознательном состоянии. Таким образом, при гипергликемической коме незаметно может наступить гипогликемический шок и смерть.

Дифференциальный диагноз

Диагноз гипогликемического шока не представляет затруднений, так как обычно бывает известно, что шок развился у больного, страдающего диабетом и леченного инсулином. Однако, если больной доставлен в бессознательном состоянии и неизвестно, что он страдает диабетом, могут возникнуть затруднения в диагнозе. В тех случаях, когда представляется возможность быстро определить содержание сахара в крови, диагностические затруднения могут быть легко устранены.

Существует ряд отличительных признаков, позволяющих провести дифференциальный диагноз между диабетической и гипогликемической комой.

Гипогликемическая кома развивается у больного диабетом, которому введена большая   доза инсулина при недостаточном количестве принятой пищи (углеводов). Диабетическая кома возникает при введении малых доз инсулина или при его отсутствии, тогда как пища принимается больным в большом количестве.

Гипогликемическая кома наступает очень быстро, иногда буквально за несколько минут. Диабетическая кома развивается медленно в течение нескольких дней или во всяком случае многих часов.

При гипогликемической коме отмечается сильный голод и не бывает жажды. При  диабетической коме наблюдается сильная жажда, но аппетит, обычно хороший, ко времени развития признаков комы пропадает.

При развитии диабетической комы иногда отмечаются боли в животе, тошнота и рвота. При гипогликемии эти явлeния отсутствуют.

При гипогликемии отмечается двоение в глазах. При диабетической коме зрение нормально.



При гипогликемической коме кожа больного влажная, больной обливается потом. При диабетической коме кожа сухая.

При гипогликемической коме больной бледен. При диабетической коме кожные покровы часто розовые (симптом этот не постоянен, при диабетической коме больной также может быть бледным).

При гипогликемической коме никогда не отмечается большого шумного (куссмаулевского) дыхания, характерного для диабетической комы.

При гипогликемической коме мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, отмечаются мышечные подергивания, дрожь. При диабетической коме мышечный тонус и сухожильные рефлексы ослаблены, последние часто не удается вызвать. При гипогликемии сахар в моче отсутствует. При диабетической коме в моче определяется высокое содержание сахара.

При гипогликемии уровень сахара в крови обычно низок или нормален. При диабетической коме отмечаются чрезмерно высокие цифры сахара в крови.



При гипогликемической коме запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе отсутствует. При диабетической коме у постели больного можно услышать запах ацетона. Иногда этот запах, резко выраженный, чувствуется при входе в комнату, где находится больной.

При гипогликемической коме вслед за введением сахара быстро наступает лечебный эффект, и больной приходит в сознание. При диабетической коме результат достигается через много часов только при введении больших доз инсулина.

Чрезвычайно важно суметь установить переход диабетической комы в гипогликемическое состояние пол влиянием терапии. Если он остается незамеченным, то, продолжая вводить больному инсулин, можно, вызвать смерть. Переход гипергликемического состояния (диабетическая кома) в гипогликемическое может быть определен по тому, что кожа больного увлажняется. Если кожа больного при диабетической коме была розовой, то с переходом в гипогликемическое состояние она становится бледной. В этих случаях необходимо проверить содержание сахара в моче: при развитии гипогликемии глюкозурия исчезает. Но следует помнить, что в мочевом пузыре еще может оставаться моча, содержащая сахар, тогда как в крови уже произошло резкое снижение его.

Из всех дифференциально-диагностических признаков диабетической и гипогликемической комы важнейшими являются следующие:


Если имеется подозрение, что у больного под влиянием лечения инсулином наступило опасное для жизни гипогликемическое состояние, то введение инсулина должно быть немедленно прекращено. В сомнительных случаях следует влить внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если развился гипогликемический шок, то после инъекции глюкозы больной быстро (в течение нескольких минут) придет в сознание. При диабетической коме введение такого количества глюкозы не повлечет за собой резкого ухудшения состояния, а по отсутствию положительного эффекта нетрудно понять, что больной продолжает оставаться в диабетической коме. Не следует_опасаться введения глюкозы в сомнительных случаях из-за боязни, что больной находится в диабетической коме.

Лечение

Лечебные мероприятия при гипогликемических состояниях и гипогликемическом шоке просты. Больному, не утратившему сознание, необходимо немедленно дать несколько кусков сахара или другие углеводы — мед, варенье, конфеты. Если больной находится в бессознательном состоянии, нужно немедленно влить внутривенно глюкозу (20—40 мл 40% раствора). Результат сказывается очень быстро: больной тут же приходит в сознание. Глюкозу можно вводить и подкожно в виде 5—10% раствора в количестве 500—800 мл.

Если и это не представляется возможным, следует ввести слегка подогретый раствор глюкозы в клизме или при помощи тонкого катетера через нос (мягкий тонкий катетер или тонкий желудочный зонд легко проникает через нос в пищевод). Когда больной приходит в сознание, мероприятия сводятся к тому, что его на несколько часов оставляют в постели, поят сладким чаем. Когда явления гипогликемии исчезнут, больной, страдающий диабетом, лечится обычно, согласно тем установкам, которые ему были даны врачом ранее. Еще раз следует указать, что смерть от гипогликемической комы возможна только в тех редких случаях, когда больному вводят инсулин, считая, что он находится в диабетической коме.

Иногда гипогликемическое состояние может развиться у человека, не страдающего диабетом. В этих случаях после выведения больного из такого состояния его можно считать практически здоровым.

Наряду с мероприятиями лечебного характера, применяемыми при гипогликемическом шоке, необходимы меры, предупреждающие развитие гипогликемии.

Гипогликемические состояния в подавляющем большинстве случаев отмечаются у больных диабетом при лечении инсулином. Вместе с тем инсулин применяют при ряде других болезненных состояний, чтобы улучшить усвоение углеводов и тем самым повысить питание больного. Так, инсулин назначается в малых дозах при некоторых формах истощения, тиреотоксикозах. Как в первом, так и во втором случае развитие гипогликемической комы указывает на передозировку инсулина. В тех случаях, когда больные лечатся малыми дозами инсулина, ошибка, как правило, допускается медицинским персоналом, вводящим инсулин. Чтобы избежать этого, нужно внимательно дозировать препарат. Необходимо помнить, что инсулин выпускается в специальных флаконах по 5 мл, причем каждый миллилитр (1 см3) содержит 40 единиц.

Единица инсулина — это треть того количества его, которое, будучи введено голодавшему сутки кролику весом 2 кг, снижает содержание сахара крови до 45 мг%.

В объеме, ограниченном одним делением однограммового шприца и равном 0,1 мл, содержится 4 единицы инсулина, в одном делении двухграммового шприца (0,2 мл) — 8 единиц, в одном делении пятиграммового шприца (0,5 мл) — 20 единиц, в одном делении десятиграммового шприца (1 мл) — 40 единиц. Об этом следует хорошо помнить, иначе при пересчете единиц на миллилитры возможны ошибки.

Приведем пример

Больному со значительно пониженным питанием было назначено лечение инсулином по 8 единиц за 20—30 минут перед вливанием глюкозы. Медицинская сестра, набрав инсулин в пятиграммовый шприц, произвела неправильный расчет и ввела больному вместо 0,2 мл инсулина 2 мл, т. е. 80 единиц. Вслед за этим у больного очень быстро наступили явления гипогликемии: он побледнел, покрылся холодным потом, развилась внезапная слабость, появилась дрожь.

Вливание глюкозы, произведенное без промедления, и прием сладкого чая быстро ликвидировали все явления гипогликемии. Во избежание передозировки для инъекции инсулина лучше пользоваться однограммовым или двухграммовым шприцем.

При введении инсулина больному, истощенному или страдающему поносом или длительное время находившемуся на безуглеводистой диете, нужно быть осторожным.