Диагностика и оказание первой помощи при гипогликемической коме

Гипогликемическая кома может развиться при сахарном диабете- при эндогенном гиперинсулинизме, развивающемся у больных ожирением, при диэнцефальном синдроме- пострезекционном демпинг-синдроме, а также при опухолях поджелудочной железы (например, доброкачественной аденоме островкового аппарата)- при болезни Аддисона, болезни Симмондса, микседеме, тяжелых токсических повреждениях печени, болезни Гирке и др.

Возникает при снижении уровня сахара в крови вследствие передозировки инсулина, введения его задолго до приема пищи, введения больших доз инсулина в вечерние часы перед сном. У больных сахарным диабетом гипогликемия возможна при недостаточном приеме углеводов, несоответствии дозы вводимого инсулина степени утилизации глюкозы.

Гипогликемию может вызвать передозировка сульфаниламидных препаратов, понижающих содержание сахара в крови, или кумуляция их в организме при нарушении функции почек. Предрасполагающими факторами могут быть хронический алкоголизм, прием лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов и др.).

Симптомы

Страх, нервозность, чувство голода. Внезапная сильная слабость, резкая потливость. Дрожание в руках и ногах.

Ощущение жара или холода, иногда озноб — появляются через 1—2 ч после введения инсулина.

Головокружение, головная боль. Сердцебиение. Покраснение, затем бледность лица. Гиперсаливация.

В дальнейшем возникают судороги, возбуждение, вплоть до психоза, бред, диплопия, сенсорная и моторная афазия, паралич сфинктеров, затем — бессознательное состояние. Ригидность мышц, повышение сухожильных рефлексов, симптом Бабинского.

Падение артериального давления, брадикардия,коллапс.

В моче сахара нет В крови уровень его ниже 3,85 ммоль/л- при концентрации 1,93—2,20 ммоль/л наступает потеря сознания- возможна смерть как следствие необратимого повреждения головного мозга.

Дифференцировать в первую очередь от диабетической (гипергликемической) комы (табл. 1)

Основные	Кома
показатели	гипергликемическая	гипогликемическая
Причины	Сахарный диабет, дефицит во введении инсулина. Гипоинсулинизм при базедовой болезни, акромегалии, болезни Иценко — Кушингабронзовом диабете, панкреати­те, диэнцефалите	Передозировка инсулина, введение больших доз его перед сном или задолго до приема пищи. Пере­дозировка сахаропонижающих сульфаниламидных препаратов. Болезни: опухоли поджелудочной же­лезы, болезнь Аддисона, Симмондса, Гирке
Провоцирующие факторы	Нарушение питание. Инфекционные заболевания	Нарушение питание
Начало	Постепенное	Острое
Предвестники: реакция центральной нервной системы	Потеря аппетита, тошнота, иногда рво­та. Общая слабость, разбитость. Изредка боли в мышцах. Головные боли, головок­ружения. Боли в надчревной области. Апа­тия, вялость. Жажда	Голод, чувство страха, нервозность. Ощущение холода или жара, иногда озноб. Онемение языка, верхней губы. Сердцебиение. Возбуждение вплоть до развития психоза
Кожа лица	Гиперемия. Сухость	Покраснение, сменяющееся бледностью. Часто выступает пот
Кожа тела	Нормального цвета или гиперемирова-на. Сухость. Снижение тургора	Влажная. Потливость. Эластичность сохранена
Температура тела	Нормальная или незначительно сниженная	Нормальная или сниженная
Глаза	Сухость конъюнктивы. Глазные яблоки запавшие, мягкие при пальпации. Зрачки чаще сужены (миоз)	Тонус глазных яблок нормальный, конъюнктива влажная. Зрачки обычно расширены (изредка быва­ют суженными). Нистагм
Язык, полость рта	Слизистые оболочки рта, носоглотки и язык сухие. Налет на языке (обычно белый)	Слюнотечение. Язык влажный
Запах изо рта	Запах ацетона или гнилых яблок	Обычный
Дыхание	Редкое, глубокое (Куссмауля). Неред­ко — бронхопневмония	Нормальное, затем поверхностное
Сердечно-сосудистая система	Пульс слабый, частый. Тахикардия. Ги-потензия. Тоны сердца глухие	Пульс нормальный или учащенный, позднее — брадикардия. Артериальное давление нормальное или с тенденцией к снижению (при длительной коме)
Мышечная система	Вялость, слабость мышц	Дрожь конечностей. Клонико-тонические судороги
Рефлексы	Гипо- и арефлексия	Сухожильные рефлексы повышены- симптом Ба-бинского (часто)
Менингеальные явления	Выражены нерезко	Выражены отчетливо. Вначале возникают судо­роги. Ригидность мышц затылка
Моча	Реакция резко кислая. Глюкозурия. Кетонурия	Состав нормальный
Биохимические изме­нения	Гипергликемия (55,50 ммоль/л и более). Ацидоз (при рН ниже 7,2 возникает тяже­лая одышка). Кетонемия. Гиперхлоремия. Гипонатриемия	Гипогликемия. Уровень сахара в крови может упасть ниже 2,74 ммоль/л
Состав форменных эле­ментов крови	Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево. Количество лейкоцитов достигает (15 20) • 109/л	Формула крови обычно нормальная
Содержание гемогло­бина	Увеличено	Не увеличено
Гематокритное число	Увеличено	Нормальное
Лечение	Введение глюкозы безрезультатно. Основной метод — инсулинотерапия	Введение глюкозы наиболее эффективно

Неотложная терапия

1. Больному, находящемуся в сознании, дать 1—2 куска сахара, варенье, конфеты или выпить 1 —2 стакана сладкого чаю, съесть 50— 100 г хлеба.

2. При бессознательном состоянии — ввести внутривенно 50 мл 40 % раствора глюкозы. При отсутствии эффекта — ввести внутривенно 10 мл 10 % раствора натрия хлорида, начать капельное введение 500 мл 5 % раствора глюкозы.

3. Адреналин — 1 мл 0,1 % раствора подкожно.

4. При гипогликемической коме в результате применения инсулина продленного действия после капельной инфузии глюкозы ввести 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната внутривенно, капельно.

5. Гидрокортизон — 100 мг (4 мл ампулированного препарата) или преднизолон — 30—60 мг (1—2 мл ампулированного препарата) в 300—500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, капельно.

6. При гипогликемической коме у больного диабетом, когда сознание не восстановилось, несмотря на лечение (с высоким уровнем сахара крови, глюкозурией), вводить инсулин в положенные сроки, но в уменьшенных дозах (чтобы не допустить появления ацетона в моче).

7. Строфантин — 0,5 мл 0,05 % раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, медленно.

8. Кордиамин — 2 мл или сульфокамфокаин — 2 мл 10 % раствора подкожно.

9. Госпитализация.