Первая медицинская помощь в амбулаторных условиях детям. Комы при сахарном диабете

В настоящее время основное значение в клинической практике врача-педиатра имеет диагностика и лечение коматозных состояний, развивающихся у детей при сахарном диабете. К сожалению, не меньше 1/3 детей, находящихся на диспансерном учете в поликлиниках нашей страны, больных сахарным диабетом, не менее 1 раза в год поступают в стационар в состоянии кетоацидоза или коматозного состояния. Почти у 70% детей с впервые выявленным сахарным диабетом диагноз устанавливается при их поступлении в стационар в состоянии комы.

При сахарном диабете различают 4 основных типа ком:
— кетоацидотическая (более 70% случаев);
— гипогликемическая;
— гиперосмолярная;
— гиперлактатацидемическая.

Кетоацидотическая (диабетическая) кома

Кетоацидотическая (диабетическая) кома всегда инсулинодефицитная. Инсулин необходим для утилизации глюкозы в мышцах и жировой ткани.

Дефицит его обусловлен:
— врожденной недостаточностью бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы;
— аутоиммуным их повреждением, спровоцированным вирусной инфекцией;
— разрушением эндогенного инсулина протеазами (гидролазами, катепсинами), накапливающимися при гипоксии и мембранолизе.

Клиника ацидотической комы развивается в течение от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем в течение 1 месяца) и характеризуется следующими симптомами:
— сознание затемнено;
— кожа бледная с акроцианозом, сухая;
— полидипсия и полиурия (на начальном этапе наиболее выражены);
— полифагия и никтурия (менее выражены);
— рвота является непосредственным предвестником комы, способствует быстрому развитию дегидратации;
— дегидратация (снижение тургора тканей, мягкие глазные яблоки, сухие слизистые) до степени гиповолемического шока, анурии;
— синдром псевдо- или ложного перитонита (боль в животе, напряжение передней брюшной стенки, парез кишечника);
— менингоэнцефалический синдром с возможными судорогами;
— «диабетический румянец» и «ветчинный язык»;
— ацидотическое дыхание типа Куссмауля;
— запах ацетона изо рта при дыхании;
— обычно кома развивается при уровне глюкозы в крови 22,2-55,5 ммоль/л, глюкозурии — выше 5%;
— ацетон в моче (на 3-4 креста).

Лечение:
— обязательная госпитализация;
— инсулинотерапия (простой инсулин только короткого действия — актрапид, хумулин, регулятор и др.) методом «малых доз» (0,05-0,1 ед./кг) одномоментно под кожу или в вену;
— при отсутствии рвоты — поить ребенка теплой водой, минеральной водой без газа, чаем.

Гипогликемическая кома

Коматозное состояние развивается при падении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л у детей старшего возраста, 1,7 ммоль/л — у доношенных новорожденных и 1,1 ммоль/л — у недоношенных.

Наиболее часто она наблюдается у детей, больных сахарным диабетом, при передозировке экзогенного инсулина или при недостаточном приеме пищи после введения очередной дозы гормона. Кроме того, интеркуррентные заболевания (ОРВИ и др.), стресс, физическая нагрузка могут приводить к повышенной потребности в глюкозе и в связи с выбросом контринсулярных гормонов.

Причиной гипогликемии могут быть также эндокринные расстройства, в частности инсулинома, ожирение, воздействие этанола, салицилатов. У новорожденных детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом и получавших лечение инсулином, может развиться гиперплазия инсулярного аппарата и появиться избыток инсулина в крови в первые дни жизни. В табл. 65 показаны дифференциальные признаки диабетической и гипогликемической комы.

Основные симптомы	Гипогликемическая кома	Диабетическая кома
Развитие комы	Короткий период пред­вестников с преобладанием возбуждения	Длительное прекома-тозное состояние с нарастанием адинамии
Утрата сознания	Внезапная	Постепенная
Анамнез	Признаки гипогликемии в прошлом, развитие после введения инсулина	Отмена инсулина, признаки диабета Видео: Гипогликемическая кома. Лекция профессора Рабиновича С.А. в "Никадент"
Кожа	Бледная, влажная	Сухая, диабетический «румянец»
Мышечный тонус	Повышен, тремор, тризм	Понижен
Дыхание	Поверхностное	Частое, глубокое
Запах ацетона	Нет	Есть
Артериальное давление	Вначале повышено	Всегда понижено Видео: Низкий уровень сахара в крови, симптомы и лечение?
Аппетит	Резко повышен	Отсутствует
Дегидратация	Отсутствует	Выражена
Судороги Видео: сахарный диабет гипогликемия	Часто	Редко
Уровень сахара в крови	Понижен	Повышен
Уровень кетонов в крови	Норма	Повышен
КОС	Норма	Выраженный ацидоз
Сахар и ацетон в моче	Нет	Есть

Лечение гипогликемической комы заключается во введении ребенку растворов сахара. Если он в сознании: напоить сладким чаем (1-2 кусочка сахара или 1-2 чайной ложки меда, варенья), дать 50-100 г белого хлеба. При внезапной потере сознания: внутривенно струйно ввести 25-50 мл 20-40%-ного раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг, если после этого он пришел в сознание — напоить, накормить (см. выше). Если сознание не восстановилось: ввести под кожу 0,1 мл/год 0,1%-ный раствор адреналина, при судорогах— седуксен в дозе 0,2-0,5 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг) внутримышечно или в вену.

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома встречается у 8-10% детей, поступивших в стационар с комой при сахарном диабете. У этих больных отсутствует кетонемия и ацетонурия. Показатели КОС изменены мало. Клинически имеются признаки тяжелого эксикоза.

Гиперлактацидемическая кома встречается в 8-12% случаев и развивается вследствие резких нарушений микроциркуляции и накопления молочной кислоты в тканях и крови.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила