Первая помощь при коматозных состояниях. Диабетическая кома

Патогенез

Сахарный диабет, или сахарное мочеизнурение, относится к болезням обмена веществ. В основе его лежит нарушение углеводного обмена. Заболевание развивается в результате поражения островкового (инсулярного) аппарата поджелудочной железы, вырабатывающего гормон инсулин. Инсулин способствует отложению гликогена в печени, задерживает превращение гликогена в глюкозу, регулирует уровень сахара в крови, влияет на откладывание и сжигание глюкозы в тканях.

Недостаток инсулина при диабете нарушает образование гликогена в печени, приводит к повышению содержания сахара в крови- в то же время в тканях нарушается отложение и сгорание глюкозы.

Количество сахара в крови у здорового человека натощак равно 0,08—0,12% (80—120 мг%). Увеличение его является одним из основных признаков диабета. Содержание сахара в крови натощак выше 150 мг% указывает на наличие диабета. После приема пищи, особенно углеводной, количество сахара в крови значительно повышается, причем у больного диабетом на значительно больший срок, чем у здорового.

Увеличение содержания сахара в крови до 180 мг% и выше влечет за собой выделение сахара с мочой — глюкозурию. После нагрузки сахаром глюкозурия усиливается, если ее не было до нагрузки, то она появляется. Чем больше углеводов получает больной диабетом, тем выше уровень сахара в крови и тем больше выделяется сахара с мочой. Если резко уменьшить или прекратить прием углеводов, то уровень сахара в крови больного диабетом снижается, а из мочи сахар может исчезнуть. Максимальное количество углеводов, которое у больного сахарным диабетом не вызывает появления сахара в моче, называется толерантностью больного к углеводам, т. е. пределом усвояемости углеводов. В зависимости от степени тяжести заболевания толерантность у разных больных различна. У одних она бывает значительной, у других (при тяжелых формах диабета) даже при безуглеводной диете не удается добиться исчезновения сахара из мочи.

Повышение содержания сахара в крови, а следовательно, и в тканях вызывает у больного диабетом сильную жажду. Она является одним из первых признаков этой болезни. Больной испытывает также сильный голод и худеет, несмотря на то, что ест много. В очень тяжелых случаях больной выводит с мочой больше сахара, чем получает. Этот отрицательный углеводный баланс объясняется тем, что сахар образуется не только из углеводов, поступивших с пищей, но и из пищевых жиров, а также из тканей самого организма.

Тяжелые формы диабета характеризуются нарушением не только углеводного, но и жирового и белкового обмена. Вместе с тем происходят изменения в кислотно-щелочном равновесии организма.

Нарушение белкового обмена у больного диабетом характеризуется повышенным распадом аминокислот белков пищи, а также собственных белков организма в связи с превращением их в сахар. Другая группа аминокислот служит источником образования кетоновых тел.

Большую роль в течении диабета играет нарушение жирового обмена. Вследствие недостаточного сгорания сахара в организме происходит усиленный распад не только белков, но и жиров. Исхудание, часто сопровождающее сахарный диабет, свидетельствует о нарушении жирового обмена. Усиленный распад жировой ткани с одновременным повышенным потреблением пищи приводит к повышенному содержанию жира в крови и жировой инфильтрации печени, в которой резко уменьшено количество сахара (гликогена). Количество жира в крови повышается до 4—5 и даже 10% (вместо 1 % в норме). Одновременно в крови увеличивается содержание холестерина. Кроме того, в результате нарушения углеводного обмена жиры не сгорают и из жирных кислот образуются кетоновые тела (бета-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты, а также ацетон). Накопление в организме кетоновых тел ведет к тяжелым последствиям.

В лечебной практике различают легкую и тяжелую формы диабета. К легким относятся случаи, когда, устанавливая определенный режим питания и диету (исключение сахара из пиши, ограничение потребления углеводов), удается устранить главные признаки диабета. У больных проходит жажда, из мочи исчезает сахар, восстанавливается трудоспособность, прекращается похудание. Этим больным не требуется лечения инсулином. Объясняется это тем, что инсулярный аппарат поджелудочной железы поражен ограниченно.

При тяжелой форме диабета недостаточность поджелудочной железы (поражение инсулярного аппарата) настолько велика, что для компенсации процесса необходима постоянная заместительная терапия инсулином. При этом, несмотря на лечение инсулином, не исключается опасность развития ряда осложнений, связанных с диабетом, и диабетической комы.

Тяжелые формы диабета чаще наблюдаются в молодом, особенно юношеском, возрасте. Это так называемый «тощий» диабет. Протекает он очень тяжело, нередко приводит к истощению и смерти от комы. Этой форме диабета свойственны осложнения различными инфекциями и в первую очередь туберкулезом.

Как указано выше, при тяжелых формах диабета нарушается не только углеводный, но и белковый и жировой обмен. В результате накопления в крови больного диабетом кетоновых тел (бета-оксимасляной, ацетоуксусной кислот и ацетона) развивается состояние ацидоза, кислотного отравления организма.

Тяжелые формы ацидоза приводят к диабетической или ацидотической коме. При диабетической коме имеет также место нарушение минерально-солевого обмена. В крови понижается содержание калия, натрия, хлора, фосфора. В связи с этим нарушается водный обмен — усиливается выделение воды почками. Это ведет к еще большему обезвоживанию организма, объясняющему ряд симптомов в картине диабетической комы.

Непосредственной причиной, приводящей к внезапному развитию коматозного состояния у больного диабетом, могут служить: грубое нарушение диеты и режима питания, переутомление, нарушения в лечении (в применении инсулина), то или иное сопутствующее диабету заболевание. Внезапное появление диабетической комы может быть связано с тяжелыми душевными переживаниями, травмой. Кома может наступить у больного диабетом после приступа желчнокаменной или почечнокаменной болезни.

Особенно опасными являются острые инфекции, пищевые отравления, токсикоинфекции и т. д.

Клиника

Диабетическая кома имеет характерные клинические признаки. Больной находится в бессознательном состоянии или в состоянии прострации с затемненным в большей или меньшей степени сознанием. Лицо бледное, иногда розовое, но без цианоза. Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона, который чувствуется при входе в помещение, где лежит больной. Дыхание куссмаулевское — резкое, усиленное, громкое, несколько уреженное. Вследствие обезвоживания кожа сухая, губы также сухие, покрытые запекшимися корками. Пульс частый, плохого наполнения (малый).



Артериальное давление низкое, иногда систолическое давление падает до 70 мм ртутного столба. Такая гипотония связана с падением сосудистого тонуса. В свою очередь на кровообращение влияет имеющееся при коме обезвоживание организма. Тонус мышц понижен. Глазные яблоки мягкие вследствие уменьшения влаги в стекловидном теле (этот симптом можно проверить при сравнении с тонусом глаз исследующего). Температура обычно нормальная, иногда субфебрильная.

Обезвоживание усиливается тем, что больной перестает пить. Одновременно происходит обессоливание организма, так как больной продолжает выделять поваренную соль с мочой. В дальнейшем количество ее в моче уменьшается, что свидетельствует об обеднении организма хлористым натрием. Этому способствует рвота, так как с рвотными массами организм также теряет хлориды.

Еще до развития комы больной нередко жалуется на боли в подложечной области, которые вызваны токсическим гастритом или панкреатитом, сопровождающим кому.

Начальные проявления комы могут ускользнуть как от больного, так и от окружающих. Поэтому создается впечатление, что грозные коматозные явления возникают неожиданно и незаметно. Однако при известной настороженности больной отмечает необычную для него слабость: появляется разбитость, головная боль, недомогание, мышечные боли. Начальным проявлением развивающейся диабетической комы может быть потеря аппетита и жажды. Предвестниками комы служат желудочно-кишечные расстройства — тошнота, рвота, понос. Упорная рвота, боли в животе   при напряженной брюшной стенке могут привести к ложному диагнозу острого живота, особенно при наличии высокого лейкоцитоза.

Указанные признаки, если не начать лечение, переходят в глубокую кому. Этот переход может совершаться в течение нескольких дней. Постепенное развитие характерно для диабетической комы и отличает ее от гипогликемической комы, наступающей быстро после введения большой дозы инсулина. Бессознательное состояние при диабетической коме обычно развивается медленно.

Еще раз отметим, что плохой аппетит, тошнота, боли под ложечкой, необычная слабость могут быть предвестниками диабетической комы. Главными симптомами развившейся комы являются: большое куссмаулевское дыхание, резкая адинамия, падение сосудистого и мышечного тонуса, запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе, наличие сахара и ацетона в моче, расстройство сознания.



Между предвестниками комы, которые дают право говорить о прекоматозном состоянии (очень близком к коме), и истинной комой не существует резкого различия. У одних больных отмечается легкая сонливость, у других — полусознательное состояние, у третьих — полная потеря сознания. Каждого больного, находящегося в прекоматозном состоянии, необходимо расценивать как очень тяжело больного, Если как можно скорее больному не будет введено необходимое количество инсулина, он может погибнуть. Описан случай, когда больной в прекоматозном состоянии обратился к врачу, придя на прием без посторонней помощи, а через несколько часов погиб в глубокой коме.

Лечение

В настоящее время при лечении больного диабетом исходят из физиологических потребностей организма в отношении составных частей пищи. Количество белков определяется из расчета 1—1,5 г на 1 кг веса больного, количество жиров, необходимое человеку, составляет 50—60 г в день, а углеводов — от 150—200 до 400 г (в зависимости от усвояемости углеводов, количества применяемого инсулина, калорийной потребности больного в связи с его весом, профессией и т. д.). При подсчете общего калоража исходят из необходимых больному 30—35 калорий на 1 кг веса. Например, рацион больного весом 60 кг должен иметь 1800—2100 калорий. В легких случаях ограничение углеводов до 150—200 г достаточно для того, чтобы исчезли основные признаки заболевания — жажда, полиурия, глюкозурия. Одновременно с этим восстанавливается вес больного и трудоспособность.

В случае необходимости калораж пиши можно увеличить за счет белков и жиров. Только в легких случаях диабета можно лечить больного диетой без инсулина. В случаях средней тяжести и тяжелых необходимо постоянное лечение инсулином. Инсулин вводится от 10—20 до 40—60 единиц и даже более в сутки. Дозировка зависит от степени тяжести диабета. При назначении инсулина можно не добиваться полного исчезновения сахара из мочи и снижения уровня его в крови до нормальных цифр. Если больной выделяет с мочой 10% и менее вводимых с пищей углеводов, это считается допустимым. Инсулин инъецируют подкожно за 30—60 минут до еды.

Целесообразно распределять инсулин так, чтобы большая доза его приходилась на то время, когда больной больше всего принимает углеводов. Например, при средней тяжести диабета больному установлена доза инсулина 40 единиц в сутки. При трехразовом приеме пищи вводить инсулин рекомендуется следующим образом: утром 10 единиц, в обед 20 единиц, вечером 10 единиц. При применении инсулина два раза в день инъекции следует делать перед утренним приемом пищи и в обед. При этом углеводы пищи нужно распределить так, чтобы большая часть их приходилась на обед и меньшая на ужин. Введение инсулина вечером нежелательно, так как имеется опасность снижения сахара в крови   и   развития   гипогликемического состояния ночью.

При диабете средней тяжести у лиц пожилого возраста применяются препараты, близкие к сульфамидным — инвенол, надизан, растинон по 0,5 г 1—3 раза в день. Считают, что эти препараты стимулируют островковый аппарат поджелудочной железы, продуцирующий инсулин.

Наибольшее значение приобретает инсулин при лечении больных с диабетической комой. Когда инсулин как лечебное средство не был известен, всякий больной диабетом, впадавший в коматозное состояние, был обречен на смерть. Однако и теперь кома представляет собой смертельное осложнение, если не проводится лечение инсулином. Основным принципом лечения при диабетической коме является раннее (немедленное) введение больших доз инсулина. Вначале подкожно вводят 40—60 единиц. В крайне тяжелых случаях необходимо половину этой дозы, т. е. 20—30 единиц, ввести внутривенно. Через час инъецируют подкожно 20—30 единиц.

В дальнейшем в зависимости от состояния больного вводят через каждые 2 часа по 10 единиц. При этом необходимо руководствоваться результатами предыдущей инъекции инсулина. Чтобы избежать передозировки инсулина, лечение им проводят в сочетании с вливаниями глюкозы. Через 2—3 часа после первой инъекции необходимо влить внутривенно 20—30 мл 40% глюкозы. Последующие инъекции инсулина также целесообразно сочетать с введением глюкозы (1—2 мл 40% раствора на каждую единицу инсулина). Так, если больной получил 20 единиц инсулина, то необходимо внутривенное вливание 20—40 мл 40% раствора глюкозы.

В условиях стационара лечение инсулином при диабетической коме следует проводить под контролем лабораторных исследований — определения сахара в крови и в моче. Без контроля хотя бы за содержанием сахара в моче применение больших доз инсулина опасно, так как может вызвать противоположное гипергликемии состояние — гипогликемический шок. Если сахар из мочи исчез, введение инсулина должно быть прекращено. Если содержание его в моче превышает 1—2%, можно продолжать лечение инсулином. А. Я. Альтгаузен предложил пользоваться сахариметром, который дает возможность определять содержание сахара в моче при любых условиях по цветной таблице. Ниже мы приводим описание метода исследования, данное А. Я. Альтгаузеном.

Метод исследования

Необходимым для определения сахара в моче является 10% раствор едкого натра или едкого кали, который может быть приготовлен в аптеке или любой лаборатории и должен иметься всегда наготове. В обычной химической пробирке смешивают 4 мл мочи с 1 мл этого раствора. В этой же пробирке смесь мочи с едким кали или натром кипятят над пламенем спиртовки в течение 1/2—1 минуты. Если спиртовки нет, кипячение можно производить над пламенем горящей ватки, смоченной спиртом. Через 10 минут сравнивают цвет полученной жидкости в пробирке с полосками сахариметра (рис. 12).

Это дает возможность установить, какой полоске сахариметра соответствует цвет испытуемой мочи, прокипяченной с едким натром или едким кали. По цифре, обозначенной над соответствующей полоской сахариметра, определяется в процентах содержание сахара в моче. Цвет полученной мочи (ее смеси с едкой щелочью) может не совпасть с цветом полосок сахариметра. Он окажется светлее одной из полос, но интенсивнее другой, соседней с ней полосы. Очевидно, процентное содержание сахара в исследуемой моче в этом случае будет равно средней цифре между обозначенными на этих двух полосках сахариметра.

Жидкость после кипячения может оказаться темнее самой интенсивной полоски сахариметра. В таком случае сахара в моче больше 4%, поэтому прокипяченную с едким натром мочу следует развести в 2—4 раза и после этого производить сравнение. Установив сходство окрасок жидкости и полоски сахариметра, показатель сахариметра умножают на степень разведения. Так, если при разведении в 4 раза моча окрасится в цвет, соответствующий пятой полоске сахариметра, где стоит цифра 2, то, умножив показатель сахариметра на 4 (степень разведения мочи), мы получим искомую цифру 8% (процентное содержание сахара в неразведенной исследуемой моче). Необходимо следить за тем, чтобы при кипячении жидкость не выливалась из пробирки. Для этого пробирку убирают из пламени, как только жидкость начинает закипать.

Через 1—2 секунды ее вновь подогревают до кипячения и так проделывают 3—4 раза. Если пробирка закоптилась, ее обтирают смоченной ватой. Сравнение полученной окрашенной жидкости с полосами на сахариметре нельзя производить раньше 10 и позже 15 минут после кипячения. Сравнивать можно только при дневном свете. При исследовании в условиях вечернего освещения может произойти ошибка в 0,25—0,5%.

Когда должно быть прекращено лечение больного, впавшего в диабетическую кому? Как только больной приходит в сознание, сонливость исчезает, а шумное (куссмаулевское) дыхание сменяется обычным, введение больших доз инсулина нужно прекратить.

Обычно больного удается вывести из коматозного состояния введением 200—300 единиц инсулина. При этом кома в среднем продолжается 6—8 часов. В очень тяжелых случаях успеха удается добиться лишь при введении 500—600 единиц за сутки.

Необходимо помнить, что при диабетической коме применение препаратов инсулина замедленного действия (протамин-цинк-инсулин и др.) совершенно недопустимо. При диабетической коме необходим быстрый эффект, который достигается применением обычного инсулина.

Следует помнить, что выведенный из диабетической комы больной может погибнуть от коллапса (острой сосудистой недостаточности). Поэтому такому больному инъецируют подкожно сердечно-сосудистые средства — камфару, кордиамин или кардиазол. При необходимости инъекции указанных средств повторяют через каждые 1—2 часа. Можно также вводить кофеин или стрихнин. Сердечно-сосудистые средства должны применяться профилактически во всех случаях диабетической комы. Применение адреналина при диабетической коме противопоказано, потому что он расщепляет гликоген в печени и увеличивает выход глюкозы в кровь, что при диабетической коме не может не сказаться отрицательно на состоянии больного.

Против обезвоживания организма при диабетической коме применяется подкожно физиологический раствор хлористого натрия, подогретый до 37°, в количестве 0,5—1 л. Введение физиологического раствора под кожу или в клизме повторяется. Жидкость дают больному и внутрь (сладкий чай).

При рвоте (в прекоматозном состоянии) целесообразно произвести промывание желудка содовой водой. Кроме того, соду назначают внутрь по 5 г в холодной воде 3—4 раза в сутки или вводят внутривенно в 5% свежеприготовленном растворе для борьбы с ацидозом.

Во всех случаях подозрения на возможность развития комы, при наличии признаков прекоматозного состояния или комы больной должен быть срочно госпитализирован.

Если диабетическая кома диагностирована не в условиях больницы, необходимо ввести больному под кожу инсулин в количестве 40—60 единиц (1—1,5 мл) и затем влить внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы. Только после этого в сопровождении врача или фельдшера больного можно направить в больницу, если перевозка может быть осуществлена в течение 10—30 минут. Если транспортировка по каким-либо причинам задерживается (тяжелое состояние больного, отсутствие транспорта, дальнее расстояние до больницы), все необходимые мероприятия по борьбе с комой проводятся на месте в таком порядке, как указано выше, причем врач или фельдшер все время до госпитализации должен оставаться при больном. Необходимо помнить, что успех зависит от того, насколько рано после появления признаков комы начато лечение.

Каждый больной диабетом, как правило, хорошо осведомлен о характере своего заболевания. В прекоматозном состоянии диагностика может быть облегчена теми сведениями, которые больной о себе сообщает. Постановка лечения больных диабетом и система диспансеризации их облегчают распознавание диабетической комы- каждый больной диабетом должен быть снабжен паспортом, в котором указывается адрес и телефон эндокринологического пункта (или поликлиники), под наблюдением которого он находится, а также суточная доза инсулина данного больного.

Это облегчает распознавание диабетической комы у больного, находящегося в бессознательном состоянии. Заполнение указанного паспорта предусмотрено специальной инструкцией Министерства здравоохранения СССР и должно проверяться, когда больной, страдающий диабетом, обращается за медицинской помощью. Следует также проводить в жизнь бесплатное лечение инсулином, предусмотренное соответствующим решением Министерства здравоохранения СССР.