Cахарный диабет. Лечение больных сахарным диабетом при хирургическом вмешательстве

Видео: Лечение сахарного диабета 2-го типа. Метаболическая хирургия Доктор Баэста

В настоящее время это заболевание не является противопоказанием для любых операций. Число больных сахарным диабетом в хирургических клиниках составляет 1,5-6,4 % от общего числа нуждающихся в оперативном вмешательстве. Перед плановыми операциями необходима компенсация диабета, критериями которой являются устранение кетоацидоза, гипогликемических состояний, повышение гликемии в течение суток не более чем до 180-200 мг% (10-11,1 ммоль/л), отсутствие глюкозурии или ее снижение до 1 %.

Кроме этого, регулируются нарушения водно-электролитного обмена (обезвоживание или задержка жидкости и изменение содержания калия в сыворотке крови), кислотно-щелочной баланс (наличие метаболического ацидоза). Особое внимание при подготовке к операции следует обращать на ликвидацию сердечной, легочной и почечной недостаточности. Сердечная недостаточность и инфаркт миокарда являются самыми частыми осложнениями во время операции и в послеоперационный период и составляют 9 % и 0,7 %, соответственно.

Предоперационная подготовка включает применение сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, гипотензивных и сосудорасширяющих средств. Коррекция почечной недостаточности включает антибактериальную терапию при наличии инфекции мочевых путей, применение гипотензивных препаратов, диетотерапию. Значительную роль в подготовке к операции играет и состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Гиперкоагуляционный синдром часто наблюдается у больных с инфарктом миокарда, холециститом и при диабетической гангрене, что приводит к необходимости применения прямых и непрямых антикоагулянтов. Компенсация сахарного диабета в предоперационном периоде может достигаться диетой, сульфаниламидными препаратами или инсулином короткого или продленного действия. Показания к оперативному вмешательству, выбор наркоза и тактики лечения больных определяет консилиум специалистов, включающий хирурга, анестезиологов, терапевта и эндокринолога.

Если хирургическое вмешательство не препятствует в послеоперационном периоде приему пищи и медикаментов или ограничения являются кратковременными, то плановое оперативное вмешательство может быть произведено на фоне диеты (если гликемия в течение суток не превышает 11,1 ммоль/л — 200 мг% — и отсутствует кетоацидоз) или сахароснижающих препаратов, когда компенсация диабета достигается средними дозами сульфаниламидных препаратов. Если для компенсации необходимы высшие допустимые дозы, а сахар в крови натощак превышает 150 мг% (8,3 ммоль/л), то больного следует перевести на инсулин либо добавить его к пероральной терапии.

Малотравматичные операции производятся на фоне диетотерапии или лечения сульфаниламидными препаратами (СП). Больных оперируют утром натощак. СП больные принимают после операции в обычных дозах вместе с приемом пищи. При подготовке к операции и в послеоперационном периоде бигуаниды исключают. Существенных различий в течении послеоперационного периода и гликемического профиля у больных, оперированных на фоне диетотерапии или применения СП, инсулина, не было.

Всех больных диабетом I типа, а также СД II типа (при полостных операциях и наличии противопоказаний к приему пищи в послеоперационном периоде) необходимо перед операцией перевести на инсулин короткого действия. При плановых операциях базальный уровень гликемии должен составлять 6,5-8,4 ммоль/л, а наибольший показатель уровня глюкозы в капиллярной крови — не более 11,1 ммоль/л. Компенсация углеводного обмена во время и после операции достигается капельным внутривенным введением инсулина с глюкозой и хлоридом калия.



Общее количество глюкозы в сутки должно составлять 120-150 г. Концентрация глюкозы во вводимом растворе определяется объемом жидкости, рекомендуемым в каждом конкретном случае.

Пример расчета: количество глюкозы, которую предполагается вводить в течение суток (например, 120 г), и суточную дозу инсулина (48 ЕД) делят на 24 ч и получают количество глюкозы и инсулина, которое необходимо вводить внутривенно каждый час, т. е. для выбранного примера — 5 г/ч глюкозы и 2 ЕД/ч инсулина.

Поскольку операция вызывает стресс-реакцию больного, в которой участвуют адреналин, кортизол, СТГ, глюкагон, способствующие увеличению гликемии вследствие подавления утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, увеличения глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, вводимого количества глюкозы (120-150 г) достаточно для предупреждения чрезмерного сахароснижающего действия обычной суточной дозы инсулина. Контроль за уровнем гликемии осуществляют каждые 3 ч и при необходимости изменяют количество инсулина или глюкозы, вводимых капельно внутривенно.



Внутривенное введение инсулина и глюкозы во время операции не сопровождается большими колебаниями гликемии в течение суток и не вызывает инсулинрезистентность, что является преимуществом этого метода. Описанный метод лечения используют и в послеоперационном периоде до тех пор, пока больному не будет разрешен пероральный прием пищи. После этого его переводят на режим подкожного введения простых или пролонгированных инсулинов.

При наличии гнойных процессов не всегда удается достигнуть полной компенсации сахарного диабета из-за выраженной инсулинрезистентности и интоксикации. В этом случае оперативное вмешательство может быть произведено при уровне гликемии, превышающем 13,9 ммоль/л (250 мг%), и даже при наличии кетоацидоза. Способ введения инсулина должен быть внутривенным. Как правило, после операции, способствующей удалению из организма очага гноеродной инфекции и применения антибиотиков, значительно уменьшается суточная потребность в инсулине и исчезает кетоацидоз. Учитывая опасность гипогликемии, необходимо продолжать исследование сахара в крови каждые 2-3 ч в течение 3-5 послеоперационных суток.

В течение последних лет в зарубежной хирургической практике используется для внутривенного капельного введения инсулина стандартная глюкозо-калиево-инсулиновая (ГКИ) смесь, предложенная Alberti и Thomas для больных СД I и II типов. В ее состав входят: 500 мл 10 % раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина короткого действия и 10 млмоль (7,5 мл 10 % раствора) хлорида калия. Соотношение инсулин / глюкоза при этом составляет 0,3 ЕД/ г.

Инфузию этого раствора начинают непосредственно перед операцией и продолжают в течение 5 ч. Скорость введения ГКИ составляет 100 мл/ч. Базальный уровень глюкозы при этом должен составлять 6,5-11,1 ммоль/л. При введении этого варианта смеси больной получает 3 ЕД инсулина и 10 г глюкозы в час. Если, базальный уровень глюкозы превышает 11,1 ммоль/л, то количество инсулина, добавляемого в смесь, увеличивается до 20 ЕД, а при снижении базальной гликемии <6,5 ммоль/л — уменьшается до 10 ЕД. При этих вариантах количество) поступаемого внутривенно инсулина составляет на 10 г глюкозы 4 и 2 ЕД в час соответственно. При необходимости длительной инфузии ГКИ можно менять дозу добавляемого инсулина или концентрацию глюкозы.

Кроме исходного уровня гликемии, на потребность в инсулине во время операции может влиять инсулинорезистентность, наблюдающаяся при некоторых состояниях и заболеваниях. Если при неосложненном СД потребность в инсулине, выраженная в отношении инсулин / глюкоза составляет 0,3 ЕД/г, то при сопутствующих заболеваниях печени и значительном ожирении она увеличивается до 0,4 ЕД/г. Наибольшее возрастание потребности в инсулине наблюдается при тяжелой инфекции, септических состояниях и на фоне стероидной терапии и составляет 0,5-0,8 ЕД/г. Поэтому доза добавляемого в ГКИ инсулина с 15 ЕД может, при наличии различных инсулинорезистентных состояний, быть увеличена до 40 ЕД.

Срочные хирургические вмешательства, связанные с жестким лимитом времени на предоперационную подготовку, всегда вызывают большие трудности при компенсации сахарного диабета. Перед операцией необходимо исследовать сахар в крови, содержание ацетона в моче и, если больной в сознании, выяснить дозу введенного инсулина. При наличии кетоацидоза важно установить степень дегидратации (гематокритное число), определить уровень калия и натрия в крови (возможность гиперосмолярности), исследовать показатели гемостаза.

Тактика лечебных мероприятий при таком состоянии во время подготовки к срочной операции и самой операции такая же, как во время ацидоза и диабетической комы. При отсутствии кетоацидоза и нормальном АД инсулин можно вводить внутримышечно (сразу 20 ЕД), а затем внутривенно каждый час по 6-8 ЕД в течение 4-5 ч под контролем уровня гликемии.

Глюкозу вводят внутривенно в дозах 5-7,5 г/ч в виде 5-10-20 % растворов в зависимости от необходимого для введения суточного объема жидкости. Контроль за уровнем гликемии производят каждые 2-3 ч. Дозу инсулина при снижении сахара в крови до 11,1 ммоль/л (200 мг%) и менее уменьшают до 1,5-3 ЕД/ч. Поскольку инсулин частично адсорбируется на полихлорвиниловой и стеклянной поверхностях системы, используемой для его внутривенного введения (25-50 %), то для предупреждения адсорбции на каждые 500 мл раствора добавляют 7 мл 10 % раствора альбумина или увеличивают дозу вводимого инсулина на 50 %. Для профилактики гипокалиемии в течение 3-4 ч вводят внутривенно калия хлорид по 0,5 г/ч.

В послеоперационном периоде (при показаниях) больного переводят на пероральное питание и подкожное введение инсулинов короткого и продленного действия.

Н.Т. Старкова