Cахарный диабет. Нарушение зрения

Инсулинотерапия иногда вызывает изменение рефракции, обусловленное деформацией кривизны хрусталика. При декомпенсированном диабете и высокой гипергликемии накопление в хрусталике сорбита с последующей задержкой жидкости способствует развитию миопии или ослабляет гиперметропию. После снижения гликемии под влиянием инсулина отечность хрусталика уменьшается, и через некоторое время рефракция восстанавливается до прежних значений.

Физическая активность как дополнительный лечебный фактор

Во время физических упражнений в работающих мышцах усиливаются метаболические процессы, направленные на восполнение расходуемой энергии. Наблюдается увеличение утилизации энергетических субстратов в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот в зависимости от интенсивности и длительности физической нагрузки. Энергетические затраты при интенсивной, но кратковременной физической деятельности, продолжающейся в течение нескольких минут, восполняются за счет мышечного гликогена. Более продолжительная (40-60 мин) и интенсивная физическая активность сопровождается увеличением примерно в 30-40 раз утилизации глюкозы. При еще более продолжительной мышечной нагрузке основным энергетическим субстратом становятся жирные кислоты, так как через 4 ч работы запасы гликогена в печени уменьшаются на 75 %.

Уровень гликемии при интенсивной работе мышц зависит от двух разнонаправленных процессов: скорости утилизации глюкозы мышцами и факторов, обеспечивающих поступление глюкозы в кровь. Основную роль в поддержании нормального уровня глюкозы в крови здоровых людей играют усиление глюконеогенеза, глюкогенолиза, активация симпатико-адреналовой системы и контринсулярных гормонов. Секреция инсулина при этом несколько снижается. У больных сахарным диабетом реакция организма на физическую нагрузку может быть различной в зависимости от исходного уровня гликемии, который отражает степень компенсации сахарного диабета.

Если сахар в крови не превышал 16,7 ммоль/л (300 мг%), то физические упражнения вызывают снижение гликемии, особенно у занимающихся регулярно, и уменьшение потребности в инсулине на 30-40 %. У одного из  больных ежедневный бег на 25 км способствовал уменьшению получаемой ранее дозы инсулина (30 ЕД), а позднее — полной ее отмене. Однако следует иметь в виду, что неполное восполнение энергетических затрат, т. е. недостаточный и несвоевременный прием углеводов с пищей перед физической нагрузкой при неизменной дозе инсулина может вызвать гипогликемическое состояние с последующей гипергликемией и кетоацидозом.



У больных с декомпенсированным сахарным диабетом, если исходный уровень [гликемии превышает 19,4 ммоль/л (350 мг%), физическая нагрузка вызывает активацию контринсулярных гормонов и усиление липолиза, поскольку основным энергетическим субстратом для работающих мышц (в условиях дефицита инсулина) становятся свободные жирные кислоты. Усиление липолиза способствует и кетогенезу, из-за чего у недостаточно компенсированных больных диабетом I типа [при физической нагрузке нередко возникает кетоацидоз.

Имеющиеся в литературе сведения о роли продолжительности и интенсивности физической активности в течении сахарного диабета свидетельствуют об увеличении толерантности к глюкозе за счет повышения чувствительности инсулинзависимых тканей К действию экзогенного или эндогенного инсулина, что, возможно, связано с увеличением или активацией инсулиновых рецепторов. Однако взаимозависимость между сахаропонижающим действием физической нагрузки, обусловленным увеличением энергетических затрат организма, необходимой дозой инсулина и степенью адекватного восполнения энергии за счет пищевых углеводов не получила четкого количественного выражения. Это обстоятельство требует осторожного подхода к использованию физических нагрузок в лечении сахарного диабета,  особенно I типа. В табл. 22 приводится расход энергии при различных видах физической нагрузки.




Необходимо помнить, что показания к увеличению физических нагрузок зависят не только от степени компенсации диабета, но и от сопутствующих заболеваний и осложнений. Так, диабетическая ретинопатия, особенно пролиферирующая, является противопоказанием, так как физические упражнения, вызывая повышение АД, могут способствовать ее прогрессированию (кровоизлияния, отслоения сетчатки). У больных с диабетической нефропатией увеличивается протеинурия, что также может неблагоприятно влиять на ее течение.

У больных сахарным диабетом II типа наличие показаний и противопоказаний к физической активности зависит от сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. При отсутствии противопоказаний к использованию физических упражнений в качестве дополнительного лечебного мероприятия необходимо перед физической нагрузкой увеличить потребление углеводов или уменьшить дозу инсулина. При этом надо помнить, что подкожное введение препарата над областью работающих мышц сопровождается значительным ускорением его всасывания.

Н.Т. Старкова