Cахарный диабет. Диабет и беременность

Видео: Жить здорово! Три вопроса диабетологу. Спрашиваете – отвечаем! (23.07.2013)

Диабет беременных, или гестагенный диабет, — это нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), возникающее во время беременности и исчезающее после родов. Диагностическим критерием такого диабета является превышение любых двух показателей гликемии в капиллярной крови из трех нижеприведенных значений, ммоль/л: натощак — 4,8, через 1 ч — 9,6 и через 2 ч — 8 после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

НТГ во время беременности отражает физиологическое влияние контринсулярных плацентарных гормонов, а также инсулинрезистентности, и развиваются примерно у 2 % беременных. Раннее выявление НТГ важно по двум причинам: во-первых, у 40 % женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический диабет и, следовательно, они нуждаются в диспансерном наблюдении- во-вторых, на фоне НТГ увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии так же, как и у больных с ранее установленным сахарным диабетом.

Кроме диабета беременных, выделяют беременность на фоне сахарного диабета I или II типа. Для уменьшения осложнений, развивающихся у матери и плода, этой категории больных с ранних сроков беременности необходима максимальная компенсация сахарного диабета. С этой целью больные сахарным диабетом при выявлении беременности должны быть госпитализированы для стабилизации диабета, обследования и устранения сопутствующих инфекционных заболеваний.

Во время первой и повторных госпитализаций необходимо исследовать органы мочеотделения для своевременного выявления и лечения при наличии сопутствующего пиелонефрита, а также оценить функцию почек с целью выявления диабетической нефропатии, уделив особое внимание наблюдению за клубочковой фильтрацией, суточной протеинурией, содержанием креатинина в сыворотке крови. Беременные должны быть обследованы окулистом для оценки состояния глазного дна и выявления ретинопатии. Наличие артериальной гипертензии, особенно повышения диастолического давления более чем на 90 мм рт. ст., является показанием для гипотензивной терапии.

Применение диуретиков у беременных с артериальной гипертензией не показано. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Показания к ее прерыванию при сахарном диабете, возникшем до наступления беременности, обусловлены высоким процентом смертности и фетопатии у плодов, которая коррелирует с длительностью и осложнениями сахарного диабета. Повышенная летальность плодов у женщин, больных сахарным диабетом, обусловлена как мертворождаемостью, так и неонатальной смертностью в результате наличия синдрома дыхательной недостаточности и врожденных пороков развития.

Причинами повышенной заболеваемости плодов являются макросомия, гипогликемия, врожденные пороки, синдром дыхательной недостаточности, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, гипомагнезиемия. Ниже приводится классификация P. White, характеризующая численную (р, %) вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнения сахарного диабета матери.



Класс А. НТГ и отсутствие осложнений — р=100;
B. Длительность диабета менее 10 лет, возник в возрасте старше 20 лет, сосудистых осложнений нет — р=67;
C. Длительность от 10 до Шлет, возник в 10-19 лет, сосудистых осложнений нет — р=48;
D. Длительность более 20 лет, возник до 10 лет- ретинопатия или кальцификация сосудов ног — р=32;
E. Кальцификация сосудов таза — р=13;


F. Нефропатия — р=3.
Если принято решение о прерывании беременности, то его производят при сроках до 12 нед, а в случае необходимости и в более поздние сроки (до 27 нед). При отрицательном решении этого вопроса необходимы мероприятия, направленные на компенсацию сахарного диабета. Ее критерием является колебание гликемии в течение суток, не выходящее за пределы 3,5-7,5 ммоль/л (60-130 мг%), что соответствует уровням сахара в крови у беременных без диабета.

Женщинам с диагностированным диабетом беременных, а также с ранее установленным диабетом II типа в большинстве случаев назначают лечение диетой с исключением легкоусвояемых углеводов, обеспечивающей увеличение массы тела на 1 -2 кг в течение I триместра, а затем 300-400 г в неделю во время II и III триместров. Общее увеличение массы тела во время беременности должно составлять 10-12 кг. При стойком повышении базальной гликемии до уровней, превосходящих 4,8 ммоль/л, назначают инсулин.

Диета больных сахарным диабетом I типа на фоне беременности должна обеспечивать аналогичное увеличение массы тела в соответствующие сроки беременности. При инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗД) во время I триместра беременности наблюдается уменьшение потребности в инсулине, склонность к гипогликемическим состояниям и кетоацидозу, а также токсикоз беременности, характеризующийся тошнотой и рвотой. Уменьшение потребности в инсулине обусловлено усиленной утилизацией плодом глюкозы, поступающей через плаценту, и снижением аппетита беременных на фоне токсикоза.

В этом периоде необходим усиленный контроль за состоянием углеводного обмена, направленный на предупреждение кетоацидоза и гипогликемии. Во II и III триместрах потребность в инсулине повышается в результате контринсулярного действия плацентарных гормонов. Компенсация диабета осуществляется путем множественных (3-5 раз) инъекций простого инсулина или комбинации простого инсулина и пролонгированного в двух инъекциях (% суточной дозы утром и % — вечером).

Плановую госпитализацию женщин производят на 32-34-й неделе беременности, а при показаниях — в любые сроки. Особое внимание следует обращать на внезапное уменьшение потребности в инсулине в поздние сроки беременности, так как это свидетельствует о несостоятельности плаценты и представляет угрозу для жизни плода.

Критерии нормальной жизнедеятельности плода в этом периоде включают регистрацию ритма его сердечных сокращений, который должен изменяться при спонтанных сокращениях матки и движениях плода. Монотонный ритм сердечных сокращений является признаком гипоксии плода, особенно в сочетании с уменьшением содержания эстриола в крови или моче (на 40 % по сравнению с его уровнем за 3 предшествующих дня) и уменьшением отношения лецитин/сфигмомиелин (менее 2), определяемых в амниотической жидкости. Отношение лецитин/сфигмомиелин отражает степень зрелости плода, так как свидетельствуете состоянии гиалиновых мембран легочных альвеол, и при отсутствии патологических отклонений его значение более 2. При снижении этого показателя для предотвращения синдрома дыхательной недостаточности проводят лечение глюкокортикоидами в течение 48 ч.

Родоразрешение производится в 38 нед беременности путем влагалищных родов или кесарева сечения по акушерским показаниям. В день родов больным вводят инсулин короткого действия подкожно в дозе, составляющей 1/4 от суточной, и 5 % глюкозу, внутривенно, капельно со скоростью 100-150 мл/ч под контролем уровня гликемии. При необходимости последующую дозу инсулина изменяют для поддержания гликемии в пределах 3,5-7,5 ммоль/л (60-130 мг%). Далее стабильная гликемия обеспечивается при внутривенном введении инсулина 1-2 ЕД/ч вместе с 5 % раствором глюкозы (100-150 мл/ч). После родов суточная потребность в инсулине такая же, как до беременности, а иногда временно уменьшается в течение первых 3 сут после родов.

Н.Т. Старкова