Вертикальная абдоминопластика. Особенности абдоминопластики при наличии рубцов на передней брюшной стенке

Общая характеристика и показания к операции

При вертикальной абдоминопластике хирург использует вертикальный разрез, проходящий по средней линии живота, в сочетании с горизонтальным доступом, типичным для классической или напряженно-боковой абдоминопластики.

Основными преимуществами вертикальной пластики передней брюшной стенки являются:
— возможность удаления значительного объема тканей, расположенных вдоль срединной зоны передней брюшной стенки;
— возможность отделения краев кожно-жировых лоскутов лишь в пределах сближаемых участков апоневроза прямых мышц живота;
— возможность значительного уменьшения окружности туловища за счет создания широкой дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки с удалением избытка кожи в надчревной области.

Недостатком данного способа абдоминопластики является образование вертикального рубца по всей высоте передней брюшной стенки. С учетом этого вертикальная абдоминопластика показана:
1) при расположении гипертрофированного жирового слоя преимущественно по ходу средней линии живота, в связи с чем проведение других видов абдоминопластики не дает хороших косметических результатов;

2) при наличии значительной поперечной перерастянутости кожи и мышечно-апоневротической системы (в том числе при наличии пупочной грыжи), что требует создания дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки значительной ширины (10 см и более). При других видах абдоминопластики это ведет к созданию трудноустранимого избытка кожи в надчревной области, который сохраняется даже при наложении дополнительных глубоких швов;

3) при значительной толщине подкожного жирового слоя в случаях выраженного ожирения, которое делает опасной даже минимальную отслойку кожно-жировых лоскутов вследствие высокой вероятности развития послеоперационных осложнений;

4) при наличии центрально расположенных рубцов после срединной лапаротомии.

Техника операции

При вертикальном положении пациента проводят разметку линий срединного и нижнегоризонтального доступов, а также примерных границ иссечения тканей (рис. 38.8.1, а).

Рис. 38.8.1. Схема вертикальной абдоминопластики.
а — разметка доступов и границ иссечения тканей- б — границы возможного истончения краев вертикальной раны за счет удаления избытка жировой клетчатки (пунктир)- в — в конце операции.

После нанесения основных разрезов края кожно-жировых лоскутов отделяют в стороны до уровня границ их предполагаемого иссечения. На протяжении вертикальной части доступа граница разделения тканей проходит на 2—3 см кнаружи от линии создания дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки. Дупликатуру тканей создают по общепринятой схеме, в результате чего края боковых жировых лоскутов сближаются.

После наложения с умеренным натяжением глубокого ряда швов (с захватом поверхностного фасциального слоя) определяют границы иссечения краев лоскутов, которые затем послойно сшивают с незначительным натяжением.

После сгибания операционного стола поэтапно закрывают горизонтальный участок раны, используя при этом описанные выше элементы техники классической или(и) напряженно-боковой абдоминопластики.

Одной из особенностей закрытия раны при вертикальной абдоминопластике является выбухание линии кожного шва в надчревной области, создающее косметический дефект (рис. 38.8.2, а). Для его устранения может быть выполнена ограниченная по масштабам липосакция подкожного жирового слоя. Еще один вариант решения этой проблемы — смещение линии шва подкожной жировой клетчатки на 1—2 см в сторону по отношению к линии кожного шва (рис. 38.8.2, б, в). При этом линия кожного шва должна располагаться строго по средней линии живота.

Рис. 38.8.2. Выбухание линии кожного шва на поперечном срезе тканей в надчревной области при вертикальной абдоминопластике (а) и вариант его устранения путем смещения линии шва подкожного жирового слоя в сторону по отношению к линии кожного шва (б, в).

Особенности абдоминопластики при наличии рубцов на передней брюшной стенке

Наличие рубцов на передней брюшной стенке значительно влияет на планировшие и технику выполнения операции, так как существование «бессосудистых» зон рубцовой ткани в пределах выкраиваемых лоскутов может существенно ухудшить их кровоснабжение и привести к развитию тяжелых осложнений.

Наиболее часто хирург встречается с расположением рубцов по срединной линии, горизонтальных рубцов в надлобковой зоне, а также косо расположенных рубцов в правой подвздошной области (после аппендэктомии) и в правом подреберье (после холецистэктомии).

Вертикальные рубцы, расположенные ниже пупка, так же как и рубцы, локализующиеся в правой подвздошной области, как правило, удаляют вместе с иссекаемыми тканями в ходе классической или напряженно-боковой абдоминопластики. Расположение рубца по с редней линии выше пупка является основании для вертикальной абдоминопластики.

Наибольшие сложности вызывают у хирурга относительно длинные рубцы, оставшиеся после холецистэктомии, а также атипично расположенные рубцы в околопупочной зоне. Б некоторых случаях они могут быть без эсобых трудностей включены в удаляемый комплекс тканей (рис. 38.8.3, а). В других —это может потребовать атипичного доступа, при котором сохраняется достаточное кровоснабжение создаваемых лоскутов (рис. 38.8.3, б).

Рис. 38.8.3. Варианты хирургических доступов и границы иссечения тканей в ходе абдоминопластики в зависимости от расположения рубцов на передней брюшной стенке (объяснение в тексте).

Важное значение имеют также длина рубца и его расположение по отношению к основному направлению притока крови к периферическому отделу формируемого кожно-жирового лоскута. Так, кровоснабжение лоскута может практически не измениться под влиянием рубцовой преграды при небольших размерах рубца и (или) его расположении параллельно основному направлению кровотока. При поперечном расположении достаточно длинного рубца формировать лоскут опасно.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов