Пластическое устранение дефектов мягких тканей грудной стенки. Прямая мышца живота и другие

Прямая мышца живота (рис. 6, 7) занимает третье место по частоте ее использования для закрытия дефектов покровных тканей грудной стенки.



По величине мышца длинная и узкая. Из характеристик кожно-мышечных и мышечных лоскутов на основе прямой мышцы живота можно выделить такие, как:
- расположение кожного компонента кожно-мышечного лоскута вертикально и горизонтально (рис. 8). Вертикальная ориентация кожной составляющей кожно-мышечного лоскута более надежна, так как кожный лоскут ориентирован вдоль длинной оси мышцы и тем самым кровоснабжается через большее число перфорантных артерий. Донорский дефект после взятия кожно-мышечных лоскутов на основе прямой мышцы живота практически всегда удается первично ушить;


- высокая надежность. Кровоснабжение прямой мышцы живота осуществляется через верхний и нижний эпигастральные сосудистые пучки. При ротации нижний эпигастральный сосудистый пучок пересекается и кровоснабжение сохраняется за счет верхнего эпигастралъного сосудистого пучка, отходящего от внутренней маммарной артерии. Данного кровоснабжения вполне достаточно для сохранности жизнеспособности мышцы в дистальных отделах. Однако оно, будучи коллатеральным, несколько снижено, что является ограничением для использования дистальных отделов прямой мышцы живота в инфицированных областях;



- лоскут на основе прямой мышцы живота невозможно использовать при повреждении сосудистого пучка. К сожалению, при дефектах в области грудины, возникающих после операций аортокоронарного шунтирования, внутренние грудные артерии могут быть уже задействованы при этой операции. Это либо исключает использования лоскутов на основе прямой мышцы живота, либо диктует необходимость использования лоскутов со стороны сохранной внутренней грудной артерии.

Передняя зубчатая мышца (рис. 9) небольшая по площади и располагается между широчайшей мышцей спины и большой грудной мышцей. Мышца кровоснабжается через ветви, отходящие отторакодорсальной артерии, и используется в основном только как мышечный лоскут, так как не дает непосредственно перфорантных кожных ветвей.


Мышца тонкая, что позволяет использовать ее для закрытия неглубоких дефектов с восстановлением кожных покровов путем свободной аутодермопластики перемещенной мышцы. Важным моментом является то, что переднюю зубчатую мышцу можно поднять вместе с широчайшей мышцей спины, так как у них один магистральный источник кровоснабжения. Тем самым получаемый бъем мышечной массы позволяет закрывать не только обширные, но и очень глубокие, вплоть до проникающих, дефекты грудной стенки.

Наружная косая мышца живота как самостоятельно, так и в составе кожно-мышечного лоскута для закрытия дефектов грудной стенке используется крайне редко и только для закрытия дефектов нижних отделов.

Трапециевидная мышца традиционно используется для пластического закрытия дефектов в области головы и шеи. Что же касается грудной стенки, то основная зона, для закрытия дефектов в которой она может быть использована, - верхняя апертура. Кожно-мышечный и мышечный лоскуты на основе трапециевидной мышцы, уступают по всем показателям лоскутам на основе широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы, что делает их применение нецелесообразным, кроме указанной локализации дефектов.

Возможность использования кожно-мышечного и мышечного ротационных лоскутов на основе большой ягодичной мышцы носит скорее теоретический характер. Хотя как свободный реваскуляризируемый микрохирургический аутотрансплантат эти лоскуты заслуживают внимания.

Перемещение большого сальника ( рис. 10) используют для закрытия полнослойных дефектов, особенно при их инфицировании. Обладая хорошим кровоснабжением и агрессией по отношению к инфицированным и некротизированным тканей, большой сальник является незаменимым аутотрансплантатом для закрытия местных лучевых поражений грудной стенки. Большой сальник выкраивают на правых желудочно-сальниковых сосудах. В зависимости от ангиоархитектоники, большой сальник может быть выкроен достаточно большой длины, что дает возможность перемещать его в любую область грудной стенки.


Необходимо учитывать два основных аспекта при использовании большого сальника:
- чем длиннее сальниковый лоскут, тем меньше объем сальника в его дистальной части. Это связано с тем, что удлинение сосудистой ножки перемещаемого большого сальника осуществляется за счет использования собственных сальниковых сосудов, которые образуют сосудистые аркады;
- большой сальник после перемещения на дефекты покровных тканей нуждается в своем укрытии свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом. При помещении в инфицированную среду иммунологическая активность сальника возрастает, это приводит к лизису пересаживаемой свободной расщепленной аутокожи, что в свою очередь требует дополнительных подсадок кожных аутотрансплантатов. Этот факт несколько удлиняет послеоперационный период.

Все описанные лоскуты могут быть использованы в качестве свободных реваскуляризируемых микрохирургических аутотрансплантатов.

В заключение хотелось бы отметить, что методом выбора при пластическом устранении дефектов грудной стенки является именно использование полнослойных кожно-мышечных или мышечных лоскутов, в виде местной либо дистантной пластики.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов