Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава. Лечение дефектов подошвенной поверхности стопы при относительно поверхностной язве

При относительно поверхностной язве, когда сохранен жировой слой, М- Scheflan с соавт. (1981) рекомендуют выполнять пластику расщепленной кожей, что, по мнению авторов, нецелесообразно, поскольку условия для ее приживления в этой области плохие и из трансплантата не вырастает устойчивая к нагрузке кожа. Поэтому при поверхностных язвах лучше выполнить пластику двудольчатым кожно-жировым лоскутом без перемещения мышцы. Двудольчатый лоскут хорошо приживает и вместе с сохранившейся жировой клетчаткой над пяточной костью создает надежный слой мягких тканей. И в этом случае в лоскут берут весь слой жировой клетчатки с подлежащей фасцией. Небольшое выступание первой доли со временем исчезает и не снижает результата.

Ряд авторов предлагают применять при закрытии дефектов тканей на подошве одно дольчатые, неправильной формы лоскуты, выкраиваемые с одной или обеих сторон от раны [Ger R., 1977- Reiffel R., McCarthy J., 1980- Scheflan M. et al., 1981]. При такой методике упускается возможность рационального использования резервов неповрежденной кожи неопорной части подошвы, возникает проблема закрытия донорской раны, наносится большая травма и образуются рубцы по краю пяточной подушки. Указанный метод смещения дистальной части однодольчатого лоскута для закрытия рядом расположенного дефекта мягких тканей пригоден для коррекции дефектов на других участках тела. На пятке же, где необходимо сохранить и не травмировать остатки опорной ткани, по нашему мнению, лучше воспользоваться здоровыми тканями неопорной части подошвы, применяя пластику дву- или однодольчатым  кожно-жировым лоскутом  (рис.   196). Пластику аналогичным лоскутом применяли A. Zimany (1953) и J. McGregor, D. Soutar (1981).




С целью сохранения хорошего кровоснабжения и чувствительности в перемещаемых тканях подошвы R. Reiffel, J. McCarthy (1980) рекомендуют выкраивать большие по площади лоскуты, включая в них фасцию, латеральный сосудисто-нервный пучок, и сохранять пяточную артерию. Широкий лоскут имеет полулунную форму с основанием у внутренней лодыжки. Такой лоскут рекомендуется как для пластики пятки, так и области головок плюсневых костей.



Если мышца, отводящая V палец, повреждена, то с успехом можно выполнить пластику дефекта подошвы пятки мышцей, отводящей I палец. При ее выделении стараются сохранить входящие в мышцу артериальные веточки от медиальной подошвенной артерии [Matties S., Nahai F., 1979]. Мобилизация эффективнее, а кровоснабжение мышцы лучше, если при этом в мышечный лоскут будет включена пересеченная внутренняя артерия стопы [Scheflan М. et al., 1981].

При обширных дефектах мягких тканей на опорной поверхности пятки предложена пластика коротким сгибателем пальцев [Bostwick I. Ill, 1976]. Кожу разрезают дистальнее раны по наружному краю стопы или по ее середине. Пересекают сухожилия сгибателя, мобилизованную мышцу поворачивают назад и ею покрывают пяточную кость, фиксируя сухожилия к подлежащим тканям. Мышца кровоснабжается в основном из латеральной подошвенной артерии. Мышцу, перекинутую через пяточную кость, покрывают расщепленной кожей.

При обширных язвах пятки можно использовать кожно-мышечный лоскут с коротким сгибателем пальцев, предлагаемый С. Hartramph с соавт. (1980). В лоскут входит большая зона подошвы дистальнее раны пятки вместе с сосудисто-нервным пучком, проходящим под коротким сгибателем пальцев от медиального к латеральному краю стопы. В него включают также латеральную артерию стопы, которую перевязывают и пересекают дистальнее. Чувствительность лоскута сохраняется за счет латерального подошвенного нерва.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.