Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава. Рубцы в зоне голеностопного сустава

Рубцы в зоне голеностопного сустава часто превращаются в патовызывает ссадины, превращающиеся в гнойно-некротические очаги и длительно не заживающие раны и язвы. Чаще всего они захватывают область лодыжек, имеют различную форму и величину, не поддаются консервативному лечению и сочетаются со сгибательно-разгибательной контрактурой голеностопного сустава. Свободная пластика гранулирующих язв, как и экономное их иссечение, дает кратковременный эффект.

Несмотря на то что непосредственно под рубцом лежат кости, сухожилия и связки, весь патологический рубец подлежит радикальному удалению одним блоком с язвой (рис. 200). Расщепленные трансплантаты кожи обычно хорошо приживают к надкостнице и оголенным сухожилиям. Результат операции во многом зависит от тщательности предоперационной подготовки и удаления всех патологических рубцов.

Келоидные рубцы, поражающие область голеностопного сустава, стопу и голень, затрудняют ношение обуви, консервативное лечение их неэффективно вследствие постоянной травматизации при ходьбе. Поэтому такие рубцы подлежат раннему (до 6 мес), одномоментному, радикальному удалению с закрытием раны неперфорированной расщепленной кожей, взятой с ягодичной области (рис. 201). После выписки из стационара необходимо исключить травматизацию пересаженной кожи в течение 6—12 мес. Восстановление нормального кожного покрова обычно не уменьшает ограничения движений в голеностопном суставе, обусловленного Рубцовыми изменениями глубжележащих структур.

Если кожный трансплантат в области лодыжки не приживает, то эту область покрывают мышцей, отводящей I или V палец (рис. 202), на которую кладут расщепленную кожу. При обширном изъязвлении одной из боковых сторон голеностопного сустава можно закрыть рану, образовавшуюся после иссечения патологического рубца, сложным лоскутом тыла стопы на сосудистой ножке. Лоскут имеет осевое кровообращение и хорошо приживает, как и трансплантат расщепленной кожи, покрывающий донорскую рану на тыле стопы.

Закрытие раны после иссечения патологических рубцов осуществляют также кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом, включающим половину икроножной мышцы, взятой с голени другой ноги. Если нет подходящих донорских мест, то здоровый кожный покров создают с помощью филатовского стебля [Гнилорыбов Т. Е., 1955].

При контрактуре голеностопного сустава нередко можно наблюдать изменения суставных поверхностей костей. Объем движений при этом сужается до 15 — 30°, походка нарушается, но болевая реакция обычно отсутствует. Насильственная редрессация чаще всего безуспешна и проводят консервативное лечение, возможны остеолиз [Миразимова Т. М., 1970], а также применение дистракционных аппаратов [Повстяной Н. Е. и др., 1978].

Рис. 200. Рубцовая контрактура голеностопного сустава с изъязвлением.
а, б - до и после операции

Рис. 201. Рубцовая деформация и контрактура голеностопного сустава и стопы.
а — до операции- б — рубцы иссечены- в — рана закрыта расщепленной кожей, трансплантаты фиксированы П-образными швами, нити навязаны на тампонах- г — результат лечении.

Рис. 202. Устранение дефекта тканей в области лодыжки пластикой мышцей, отводящей 1 палец.
а - до операции- б - иссечена язва, выделена мышца- в — мышца подшита к лодыжке- г - начало свободной кожной пластики- д - схема операции.

Рис. 203. Пластика дефекта в области ахиллова (пяточного) сухожилия L-oбpaзным кожно-жировым лоскутом.
а — до операции- б — очерчен лоскут- в, г — ближайший и отдаленный результат.

Стягивающие рубцы на подошве, не срастающиеся с сухожилиями, подлежат рассечению. Толстые расщепленные трансплантаты кожи вполне пригодны для закрытия образовавшихся ран. При полной утрате жировой клетчатки может потребоваться перенос кожно-жировых лоскутов с тыла стопы или с другой голени [McGraw J., Furlow L., 1975] или пластика икроножным кожно-мышечным лоскутом.

При термическом поражении пяточного (ахиллова) сухожилия сперва восстанавливают нормальный кожный покров, затем выполняют сухожильную ауто- или аллопластику. При ограничении движений в голеностопном суставе и наличии плотных рубцов реконструктивного вмешательства на пяточном (ахилловом) сухожилии может и не потребоваться. При наличии рубцов в области пяточного (ахиллова) сухожилия они подвергаются постоянной травматизации, изъязвляются или вследствие гиперкератоза там может вырасти кожный рог.

При ограниченном поражении рубец можно иссечь, а рану закрыть сближением ее краев. Однако при такой тактике часто возникают рецидивы. Лучшие результаты дает применяемая нами пластика L-образНым кожно-жировым лоскутом (рис. 203). Горизонтальная часть лоскута должна быть достаточной длины и ширины, чтобы без натяжения закрыть рану в области пяточного (ахиллова) сухожилия и на заднебоковых поверхностях пятки.

В лоскут включают подкожную жировую клетчатку до фасции, сосуды и нервы, поэтому он сохраняет чувствительность. Донорскую рану закрывают расщепленной кожей. Рану в области пяточного (ахиллова) сухожилия и задней поверхности пятки можно закрыть прямым [Ger R., 1977] или обратным лоскутом камбал обидной мышцы, пересеченной у проксимального конца и ротированной в дистальном направлении [Magee W. et al., 1980].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.