Послеожоговые трофические язвы. Хирургическая тактика

Видео: Лечение трофических язв при диабете

Хирургическую тактику по отношению к послеожоговым трофическим язвам можно представить в следующем виде: активная предоперационная подготовка, иссечение патологических рубцов, закрытие раны расщепленным кожным трансплантатом.

Успех операции в значительной степени зависит от качества предоперационной подготовки. В предоперационном периоде снижают активность воспалительного процесса в язве и патологическом рубце, устраняют явления дерматита, применяя антибактериальные препараты местно и парентерально. До операции должна быть ликвидирована синегнойная инфекция, что устанавливается клинически и бактериологически. Следует учитывать, что микроорганизмы в огромном количестве (до 10 на 1 г ткани) инфильтрируют всю толщу патологического рубца в зоне язвы, поэтому прежде всего необходимо подавить микрофлору в тканях раны и на ее поверхности, ликвидировать гнойно-некротические процессы и ускорить регенерацию грануляционной ткани.

Подготовка хронических Рубцовых язв к операции традиционными методами (различными мазями, кремами и растворами) требует длительных сроков. Прогрессом в этом направлении явилось применение гранул полимера декстрана (дебрисана) [Гришкевич В. М. и др., 1982] и локальных абактериальных изоляторов [Юденич В. В. и др., 1983].

Гранулы засыпают в рану, покрывают влажной салфеткой, поверх которой кладут компрессную бумагу. Повязки меняют ежедневно, при этом порошок удаляют марлевыми тампонами и смывают раствором фурацилина. Длительность лечения 1—3 нед. Гранулы очищают и подсушивают рану абсорбцией гноя, уменьшают отечность грануляций, они становятся яркими и розовыми. Исчезает гиперемия и мацерация смежных участков кожи, неприятный запах. Разросшиеся грануляции не высыхают, не покрываются коркой и не подвергаются некрозу. Для подавления синегнойной инфекции гранулы смешивают с порошком борной кислотьь Порошок поглощает огромное количество микроорганизмов (до 10 на 1 г препарата). В процессе лечения уменьшается обсемененность микроорганизмами тканей язвы, повышается чувствительность их к антибактериальным препаратам.

Гистологически выявляются свежие, хорошо сформированные грануляции, представленные большим количеством тонкостенных капилляров без явлений склероза, отека и нагноений.

Весьма эффективна подготовка трофических рубцовых язв к операции в локальных абактериальных изоляторах. Перед погружением в изолятор конечность тщательно моют мылом, а с поверхности язвы удаляют все некротические ткани. Обдувание раневой поверхности теплым стерильным воздухом при температуре 30 — 32°, влажности 30 — 40% и давлении в изоляторе 60 — 80 мм водяного столба быстро и радикально изменит течение раневого процесса. Уменьшается количество микроорганизмов на поверхности раны и в ее тканях. Стихают воспалительные явления в язве и рядом с ней, уменьшаются экссудация и образование гноя. Исчезают очаги некроза в грануляционной ткани. После повторного снятия корки видны розовые здоровые грануляции.

Подготовка к операции в локальном абактериальном изоляторе продолжается в течение 1—2 нед, пока обсемененность тканей язвы и ее поверхности резко не снизится (до 10 и ниже). При обширном иссечении рубцов конечность целесообразно помещать в изолятор и после операции, что обеспечивает неосложненное приживление пересаженной кожи.

Рис. 205. Изъявленные патологические рубцы голени.
а — до операции- б — рубцы иссечены до фасции- в — ближайший результат.

Рис. 206. Одномоментное удаление изъязвленных патологических рубцов голени и коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава.
а — до операции- б — иссечение рубцов- в -рубцы иссечены- г, д — результат лечения.
Рис. 206 (продолжение).

Операция. Перед операцией границы патологических рубцов следует отметить метиленовым синим. Разрез проводят по краю патологического рубца до фасции, приподнимая его бельевыми цапками. Ножницами тупо и остро отделяют весь рубцово-жировой массив, перевязывая подкожные и перфорантные вены. На всех этапах удаления рубцов одним блоком должны быть исключены контакты с самой язвой и инфицирование раны. В результате такой операции может быть оголена до фасции или более глубоких структур вся голень, а также стопа или подколенная область (рис. 205).

Исход операции определяет не площадь раневой поверхности, а радикализм иссечения патологических рубцов. Сложности возникают при оперировании тучных пациентов. С целью избежать резкого истончения одной голени удаляют только часть (1 — 2—3 см) подкожного жирового слоя. Такая методика усложняет операцию, делает ее более кровавой, остаются неперевязанными прободающие вены. Раневая поверхность получается неровной, а В углублениях могут образовываться небольшие гематомы. Процесс приживления кожи идет медленно, и требуются более длительные сроки госпитализации. Одновременно устраняют имеющуюся сгибательную контрактуру коленного сустава (рис. 206).

Юденич В.В., Гришкевич В.М.