Послеожоговые трофические язвы. Результаты радикального иссечения

Результаты радикального иссечения изъязвившихся патологических рубцов хорошие. В течение 2 — 3 мес на месте иссеченных патологических рубцов вырастает полноценный кожный покров — розовый, эластичный, устойчивый к механической травме и неизъязвляющийся.

Лечение язв рубца, возникших вследствие венозной недостаточности, представляет более сложную задачу. Иссечение изъязвленного рубца с локальной перевязкой вен малоэффективно. В первую очередь должна быть корригирована венозная недостаточность и снято повышение венозного давления в зоне пересадки расщепленной кожи, от которого трансплантаты гибнут и образуются длительно не заживающие раны, переходящие в трофические язвы. В подобных случаях лучше рекомендовать постоянное ношение эластичных бинтов, под которыми эти венозные язвы довольно скоро заживают. После этого показано вмешательство на венах.

Если язвы не поддаются лечению бинтованием, а глубокие вены проходимы и нет признаков лимфовенозной недостаточности, то удаляют расширенные подкожные вены, иссекают язву и надфасциально перевязывают прободающие вены. После такого вмешательства эластичное бинтование голени способствует приживлению трансплантата кожи. Если выражена хроническая венозная недостаточность, то операция показана при проходимости глубоких вен, доказанной рентгеноконтрастным исследованием, и ее выполняют по правилам лечения индуративно-язвенных форм.

Вследствие глубоких электроожогов голеней с поражением мышц, надкостницы или сухожилий образуются дефекты тканей, где рубцы склонны к изъязвлению. В этих случаях область дефекта восстанавливают кожно-жировыми лоскутами с помощью свободных сложных лоскутов, накладывая сосудистые анастомозы, или 2 филатовских стеблей, заготовленных на брюшной стенке (см. рис. 94). Спустя 1 — 2 мес латеральные концы стеблей отсекают и имплантируют их на сгибательную поверхность лучезапястного сустава. Для этого делают 2 продольных разреза над пульсирующими лучевой и локтевой артериями. В результате хорошего кровоснабжения этой области стебли хорошо приживают, а после их отсечения 2 линейных рубца на обращенной к туловищу поверхности сустава не вызывают эстетического дефекта.

Далее мобилизуют общую площадку стеблей на брюшной стенке и имплантируют ее на дефект голени, удалив с этого места рубцы (рис. 207). Спустя 1 мес стебли отсекают от кисти, распластывают их с помощью продольных разрезов жирового слоя и выполняют пластику голени, восстанавливая ее форму и кожный покров.



Глубокие дефекты тканей в зоне болыпеберцовой кости поддаются коррекции пластикой икроножной или камбаловидной мышцей в изолированном виде или в сочетании с длинным сгибателем пальцев. Указанные мышцы выделяют через разрез по внутренней поверхности голени позади болыпеберцовой кости, отсекают от сухожилий и укладывают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения изъязвленных рубцов. Фиксированные к краям раны мышцы закрывают расщепленной кожей.

Изъязвленные патологические рубцы коленного сустава чаще расположены на задней его поверхности, где на первый план в клинической картине выступает обширная трофическая язва. Рубцы толстые, плотные, воспаленные или розовые независимо от давности их существования. За пределами коленного сустава расположена здоровая рубцовая ткань — подвижная, тонкая, смещаемая. Это различие указывает, что травматизация в данном случае является основным этиологическим фактором превращения здорового рубца в патологический и его изъязвления. Этиологический фактор отличает изъязвленные рубцы подколенной области от таковых на голени, где основной причиной является циркуляторная недостаточность.



Сгибательной контрактуры сустава нет, однако при полном разгибании его рубцы приходят в состояние значительного натяжения. Поэтому если создать конечности покой в состоянии слабого сгибания, то язва заживает и рубец становится мягче и бледнее.

Однако, как только больной начинает ходить, тут же возникает рецидив заболевания. Язвы могут быть различными по площади, форме и глубине, а также активности гнойно-некротических процессов. Микрофлора смешанная, нередко в сочетании с Pseudomonas aeruginose проникает вглубь и инфильтрирует всю толщу рубца. Вокруг язвы нередко выражены явления дерматита, экзематизации и множество поверхностных изъязвлений. Больной в таком   состоянии   работает,   ходит   и   постоянно   травмирует рубец, поэтому в язве прогрессируют гнойно-некротические процессы, она углубляется и может принять большие размеры, включая всю подколенную ямку и смежные участки бедра и голени. Старые язвы очень болезненные. Обильное гнойное отделяемое часто издает зловонный запах, от которого трудно избавиться, и это угнетает больных.

Консервативное амбулаторное лечение таких язв безуспешно, оперативное же лечение избавляет больных от страдания и дает стойкий эффект. Первостепенная задача состоит в тщательной предоперационной подготовке, включающей подавление вирулентности и инвазии микрофлоры, ликвидацию острых гнойно-некротических процессов в ране и воспалительных реакций в рубцах, окружающих язву. С этой целью конечность с язвой после удаления всех некротических тканей помещают в локальный абактериальный изолятор. В абактериальной среде в течение 7—14 дней удается купировать воспаление (количество микробов 10 на 1 г ткани и ниже).

Если локальный абактериальный изолятор не применяют, то ежедневное наложение повязок с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам позволяет санировать рану, но в более длительные сроки. Важное значение в предоперационной подготовке имеет трансфузионно-инфузионная терапия (кровь, плазма, белковые препараты, витамины группы В). До тех пор пока не будет должным образом подготовлена рана, операция противопоказана, так как неизбежны нагноение тканей, лизис трансплантатов со всеми последующими осложнениями.

В процессе предоперационной подготовки рана нередко покрывается розовыми грануляциями, на которых приживает расщепленная кожа. Однако повторное поступление таких больных с рецидивом изъязвившихся патологических рубцов требует проведения более радикальной операции с самого начала. Недостаточно радикальным методом является экономное иссечение язв вместе с ограниченным участком патологических рубцов, хотя и на всю глубину. По краям кожного трансплантата появляются очаги некроза, переходящие в новые язвы, излечить которые можно только широким иссечением всех патологических рубцов.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.