Частные характеристики рубцов

Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные критерии наиболее важных характеристик рубцов

№ п/п Видео: Электрический котел для отопления дома Выбор электрокотла Виды и характеристики Расчет отопления	Характеристики рубца	Критерии оценки
1	Локализация	Открытие участки тела Умеренно скрытые юны Скрытые участки тела
2	Возраст рубца	Незрелый (до 3-х месяцев) Умеренно зрелый (3-12 месяцев) Окончательно зрелый (1 год и более)
3	Форма	Прямолинейный Дугообразный Фигурный Плоский Конический Втянутый Множественные точечные Другие
4	Размеры	Длина Ширина
5	Уровень поверхности рубца по отношению к окружающим тканям	Ниже На уровне Выше
6	Объем и форма наружной части рубца, расположенной выше уровня кожи	Поверхность рубца не возвышается Объем незначительный, конусообразной (другой) формы Объем значительный сферической (другой) формы
7	Цвет зрелого рубца	Бледный Розовый Багрово-красный Синюшный Темный, пигментированный Другой
8	Отношение оси рубца к силовым линиям кожи	Совпадают полностью Совпадают частично Не совпадают
9	Способность рубца к самостоятельному росту	Отсутствует Присутствует: слабая, умеренная, значительная Видео: Характеристики качественного дома
10	Влияние рубца на функцию окружающих структур	Не влияют Влияют: незначительно, умеренно, значительно
11	Болевая чувствительность	Сниженная Нормальная Гиперестезия Гиперпатия
12	Субъективные ощущения пациента в зоне рубца	Отсутствуют Присутствуют: неприятные, болевые
13	Нарушения макрорельефа тканей в зоне рубца Видео: Вебинар «Частные акционерные общества в Финляндии. Характеристика, создание и управление»	Отсутствуют Присутствуют: статические, динамические
14	Нарушения микрорельефа поверхности рубца и окружающих его тканей	Выражены Невыражены

Расположение рубца

Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень его эстетической приемлемости для конкретного пациента (рис. 1).

Рис. 1. Локализация раны, как важный фактор в оценке характеристик будущих рубцов.

Так, в каждой анатомической области покровные ткани имеют существенные особенности (толщина кожи и подкожно-жирового слоя, их растяжимость и подвижность по отношению к глубоким тканям, архитектура и выраженность сосудистых сплетений и т.д.).

Особую роль играет возникновение сил растяжения и смещение конкретного участка тканей при движениях тела человека.

Наконец, рубцы с одними и теми же характеристиками могут оцениваться совершенно по-разному при их расположении на лице, боковой поверхности грудной клетки, или на конечностях. Наиболее часто пластические хирурги имеют дело с рубцами лица, которое часто травмируется при автомобильных авариях. Другая типичная локализация «проблемных» рубцов — передняя брюшная стенка, поскольку именно на ней чаще всего остаются рубцы после хирургических операций на органах брюшной полости.

Возраст рубца

Играет важную роль в связи со значительным изменением его характеристик с течением времени.

Можно условно выделить 3 основные градации данной характеристики.

Незрелому возрасту соответствует трехмесячный срок, в течение которого рубец содержит еще достаточно много сосудов, а архитектура содержащихся в нем волокон далека от окончательной. Незрелые рубцы имеют более выраженный рельеф и более яркую окраску.

Умеренно зрелые рубцы формируются в течение 4-12 месяцев с момента травмы (операции) и отличаются тем, что их клинические характеристики пока еще продолжают медленно изменяться. Характеристики окончательно зрелых рубцов, существующих больше одного года, изменяются мало, хотя даже эти изменения в некоторых случаях могут оказаться существенными.

Форма рубца

Форма рубца в значительной мере определяет возможности и технику выполнения корригирующих операций.

Если послеоперационные рубцы, как правило, являются прямолинейными, то рубцы посттравматические могут иметь любую форму (рис, 2 а, б). Особой разновидностью рубцов являются множественные точечные втянутые рубцы, остающиеся после угревой болезни (рис. 3).

Рис. 2. Внешний вид прямолинейного (а) и дугообразно-фигурного (б) послеоперационных рубцов

Рис. 3. Внешний вид множественных втянутых рубцов, оставшихся после лечения угревой болезни.

Размеры рубца

Размеры рубца, выраженные в миллиметрах, определяют с помощью хирургического штангенциркуля, измеряя две основных величины: ширину (в наиболее широкой части) и длину (рис. 4).

Поперечные размеры различных участков длинного рубца могут значительно отличаться и в этом случае требуют детализации.

Рис. 4. Определение размеров рубца штангенциркулем: а - продольный размер- б - поперечный размер

Уровень поверхности рубца до отношению к окружающим тканям

Является важной характеристикой, которая во многом определяет то, насколько заметен рубец и каков его клинико-морфологический тип (нормо- или атрофический, гипертрофический, келоидный).

У атрофических рубцов поверхность расположена ниже уровня окружающей кожи, что делает их более заметными в сравнении с нормотрофическими рубцами, поверхность которых расположена на уровне кожного покрова. Гипертрофические и особенно келоидные рубцы всегда возвышаются над уровнем кожи, что значительно ухудшает их эстетическую оценку.

Объем и форма наружной части рубца, расположенной выше уровня кожи

Наличие выпуклой части рубца характерно для гипертрофических и келоидных рубцов.

Уже поэтому данный признак имеет большое значение. Небольшой объем наружной части рубца и его коническая форма характерны для рубцов гипертрофических, значительный объем и форма, близкая к сферической, — для келоидных рубцов.

Цвет зрелого рубца

Цвет (бледный, розовый, багрово-красный, синюшный, пигментированный и пр.) весьма существенен в оценке создаваемого им косметического дефекта.

Эта характеристика, с одной стороны, является весьма важным показателем степени зрелости рубца (красные оттенки являются следствием наличия в рубцовой ткани относительно большого количества сосудов). С другой стороны, определенный цвет характерен для рубцов патологического типа (например, синюшно-багровый оттенок рубцовой ткани при келоидозе). Особую группу образуют рубцы, цвет которых определяется (изменяется) в связи с наличием в рубцовой ткани многочисленных микровключений (частицы грязи, пороха и пр.).

Отношение оси рубца к силовым линиям кожи

Оно во многом определяет условия, способствующие гиперпродукции волокнистых структур и гипертрофии рубцовой ткани.

Чем ближе ось рубца к линиям Лангера, тем меньшее силовое воздействие продольного характера оказывается на рубец, и тем меньше вероятность его гипертрофии.

Способность рубца к продолжительному самостоятельному росту

Увеличение объема рубцовой ткани под влиянием преимущественно местных факторов приводит к образованию гипертрофического рубца. Этот процесс продолжается в основном в течение первых шести месяцев и затем практически прекращается. Более продолжительный рост характерен только для келоидных рубцов.

Влияние рубца на функцию окружающих структур

В некоторых случаях относительно грубый рубец (обычно — гипертрофический) способен ограничить движения в расположенном рядом суставе.

Рубцы на лице могут нарушать функцию мимических мышц, смещать или удерживать в неправильном положении соседние анатомические образования (например, веки, губы). Наличие этих нарушений является важным основанием для проведения корригирующих операций.

Болевая чувствительность рубцов

В большинстве случаев рубцы имеют сниженную чувствительность, которая имеет тенденцию к улучшению по мере созревания рубцовой ткани за счет врастания в нее нервных волокон.

Уровень чувствительности рубца индивидуален и зависит от его размеров.

Значительную проблему составляют рубцы с повышенной чувствительностью и особенно болезненные рубцы. Их образование, с одной стороны, может быть связано с непосредственным повреждением и регенерацией нервных стволов (как более крупного, так и минимального калибра). С другой стороны, основной причиной болевого синдрома может быть повышенная (у конкретного пациента) чувствительность нервных волокон к травме и извращенная чувствительность нервных окончаний, заканчивающихся в рубцовой ткани.

Возможны два основных варианта формирования болезненного рубца:

1. Образование относительно крупной болезненной невромы (невром) непосредственно в кожном рубце или в непосредственной близости от него при травме ветвей кожных нервов. Такие болезненные невромы могут быть идентифицированы и перемещены в ненагружаемую зону.

2. Болезненная чувствительность рубца, в основе которой лежит не столько образование в пределах рубцовой ткани чувствительных микроневром, сколько развитие нейродистрофического синдрома. В этом случае хирургическое лечение, как правило, малоэффективно и может даже усилить страдания пациента, увеличивая зону раздражения.

Субъективные ощущения пациента

Как правило, нормотрофические (атрофические) рубцы не вызывают сами по себе у человека никаких ощущений.

Появление признаков раздражения тканей в области рубца (покалывание, жжение и др.) характерно для гипертрофических, и особенно для келоидных рубцов, однако это далеко не всегда становится проблемой. Неприятные субъективные ощущения приобретают практическое значение лишь в том случае, если они снижают качество жизни пациента и характеризуются следующими особенностями:

регистрируются пациентом ежедневно и многократно;
носят настолько неприятный характер, что мешают пользоваться одеждой, выполнять служебные обязанности или домашнюю работу;
являются для больного одним из важных недостатков рубца.

Нарушения макрорельефа тканей в зоне рубцов

Не только сам рубец, но и состояние окружающих его тканей часто определяет суть проблемы конкретного пациента.

Анализ клинических характеристик тканей, окружающих послеоперационные и посттравматические рубцы, позволил выделить следующие варианты нарушений рельефа поверхности, коррекция которых требует использования различных хирургических методик.

Статические нарушения макрорельефа тканей. Включают в себя постоянно существующие углубления (возвышения) в области рубца, которые сохраняются при движениях человека, и это делает рубец более заметным. Причиной образования значительного углубления в зоне рубца может стать вторичное заживление раны, в том числе с формированием свищевых ходов, при наличии которых эстетические характеристики рубца значительно ухудшаются (рис. 5).

Весьма часто нарушения рельефа тканей в зоне рубца связаны с неточным сопоставлением краев раны в ходе хирургической обработки раны и наложения швов (рис. 6).

Рис. 6. Образование глубокого ступенчатого рубца при неточном сопоставлении краев раны подбородка.

Наконец, значительное увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки вокруг рубца может также сделать его более заметным. Особенно часто эта картина встречается на передней брюшной стенке.

Динамические изменения макрорельефа тканей. В анатомических зонах с высокой подвижностью тканей на уровне подкожно-жирового слоя основной связанной с рубцом проблемой могут стать дополнительные углубления и (или) складки, возникающие при изменении положения тела и движениях человека. Это определяется тем обстоятельством, что уходящий в глубину рубец фиксируется к малоподвижным анатомическим структурам, в то время как окружающие рубец ткани сохраняют свою мобильность. Наиболее часто встречаются следующие клинически важные ситуации.

Изменение контуров рубцов при перемене положения тела

Возникает в тех случаях, когда широкий и глубокий рубец окружен рыхлыми и подвижными тканями при относительно большой толщине подкожно жирового слоя.

В этом случае рельеф тканей в горизонтальном положении тела может быть сглажен, а рубцы — менее заметны. Однако в вертикальном положении тела углубление в области рубца может значительно увеличиваться за счет смещения окружающих тканей. Коррекция этого недостатка трудноосуществима в тех случаях, когда иссечение рубца с наложением швов без натяжения — невозможно (рис. 8).

Образование кожной складки в области рубцов

Происходит в тех случаях, когда линейный рубец фиксирован к плотным анатомическим образованиям в зоне с подвижной кожей.

Наиболее часто это встречается в области передней брюшной стенки и на боковой поверхности грудной клетки.

Устранение образующегося в определенном положении тела навеса тканей над рубцом — трудная задача, решение которой может потребовать выполнения сложной операции, а также использования в послеоперационном периоде специальных реабилитационных программ.

Изменение рельефа рубца при сокращении мышц

Отмечается у лиц с незначительной толщиной подкожной жировой клетчатки, когда сокращение расположенных под рубцом мышц приводит к образованию дополнительных неровностей.

Это может быть связано с образованием дефекта в глубоком фасциальном слое и формированием «мышечной грыжи» (рис. 10).

Рис. 10. Изменение рельефа бедра в области рубца вследствие формирования "мышечной грыжи": а - при расслабленных мышцах- б - при сокращении мышц.

Нарушения микрорельефа поверхности рубца и окружающих его тканей

Поверхность рубца всегда отличается своим внешним видом от поверхности кожи.

Наиболее заметны гипертрофические рубцы, но даже поверхность нормо- и атрофических рубцов может иметь мелкобугристый рельеф, что делает рубец более заметным. Особой разновидностью рубцов являются множественные точечные атрофические рубцы кожи лица, образующиеся после лечения угревой болезни. Они могут быть представлены как мелкими кратерообразными углублениями. так и более плавными микровдавлениями (рис. 11).

Рис. 11. Выраженные нарушения микрорельефа кожи лица при последствиях угревой болезни.

Во всех этих случаях микрорельеф поверхности кожи и рубца может быть улучшен путем лазерной шлифовки, которая может сочетаться с хирургической коррекцией рубцов.

Белоусов А.Е.