Лучевая терапия рубцов. Выбор метода

Видео: Проблема выбора доз и объемов в современной лучевой терапии рака молочной железы

Выбор метода

Решение о назначении лучевой терапии принимается в каждом случае индивидуально. Вид излучения может выбираться, исходя из доступности аппаратуры. Так, в отсутствие источник ортовольтного рентгеновского излучения остается использовать в-излучение. На успех лечения может повлиять локализация и размер рубца, близость и глубина важных анатомических образований, а также положение пациента при облучении. Цель — достичь равномерного распределения дозы излучения по всей облучаемой поверхности, одновременно ограничивая поступление излучения к нижележащим здоровым тканям.

Для того чтобы увеличить дозу, попадающую на поверхность кожи, и уменьшить дозу, проникающую вглубь тканей, можно использовать болюс — материал, близкий по плотности тканям человеческого тела. В некоторых случаях, например при лечении келоидного рубца на мочке уха, удается направить излучение спереди назад, так, чтобы оно проникало на всю толщу мочки, но затрагивало окружающие ткани. Для повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений очень важно тщательное планирован ние лечения. Консультацию врача-радиолога лучше назначить до иссечения рубца, т.к. к лучевой терапии часто приступают уже через 1—2 сут после операции.

Побочные эффекты и осложнения лучевой терапии

Высокодозная лучевая терапия, применяемая для лечения поверхностных злокачественных новообразований, может давать значительные побочные эффекты и осложнения. Самый ранний из них — покраснение кожи — появляется уже во время процедуры. Позднее присоединяются шелушение кожи и мокнущие эрозии. После прекращения лечения эпидермис восстанавливается, но при этом молодая кожа отличается атрофией, чувствительностью к повреждениям и предрасположенностью к осложнениям при заживлении ран.

Поздние осложнения включают образование телеангиэктазий (из-за расширения капилляров), гипопигментацию, необратимое выпадение волос, утрату функции сальных и потовых желез и фиброз подкожной клетчатки (блок 5.1).


Дозы, применяемые при лечении келоидных и гипертрофических рубцов, дают значительно меньше побочных эффектов и осложнений. Во время или сразу после сеанса может возникать покраснение кожи, особенно если использовать дозы, соответствующие верхней границе допустимых. Но чаще всего никаких изменений на коже не обнаруживается.



Многократное облучение послеоперационной раны (после иссечения рубцов) также не давало осложнений. Сведений о других поздних осложнениях относительно немного. Самое частое из них — гипопигментация — отмечалось в 5—10% случаев. Столь же редко встречается стягивание и фиброз рубца. Необратимого выпадения волос при указанном диапазоне доз не наблюдается.

Одна из самых больших опасностей, связанных с лучевой терапией у неонкологических пациентов, — возможность появления злокачественных новообразований. Применяемое при этом низкодозное облучение может, как ни странно, оказаться более канцерогенным, чем высокодозное. Первое вызывает серьезное повреждение ДНК, способствуя распространению мутаций- последнее обладает цитотоксичностью. И хотя в исследованиях не отмечено случаев злокачественных новообразований после облучения келоидных рубцов, период наблюдения в этих исследованиях занимал лишь 1—8 лет, тогда как онкологические последствия облучения могут проявиться и через 10—30 лет.



Имеются наблюдения нескольких пациентов, у которых после лучевой терапии келоидных рубцов обнаружились злокачественные новообразования в месте облучения или рядом с ним. У одного мужчины рак щитовидной железы развился через 8 лет после облучения рубца на подбородке. Еще у 2 пациентов диагностирован рак молочной железы через 20 и 30 лет после облучения рубца на груди. У одной пациентки рак развился на фоне гипоплазии молочной железы, вызванной высокодозным облучением во время ее формирования.

У второй женщины были две метахронные опухоли, расположенные в пределах или рядом с областью облучения. Эти казуистические случаи не могут не настораживать, особенно когда речь идет об облучении таких чувствительных к радиации областей, как молочная и щитовидная железы. Однако, учитывая количество пролеченных пациентов,частота злокачественных новообразований после облучения очень низка.

Рекомендации

Эффективности местной низкодозной лучевой терапии для профилактики рецидивов гипертрофических и келоидных рубцов посвящен ряд ретроспективных исследований и одно, хоть и небольшое, рандомизированное. Согласно этим данным, лучевая терапия после иссечения рубца признается одним из самых безопасных и эффективных методов лечения.

При правильном отборе пациентов она совершенно безопасна как в отношении побочных эффектов и осложнении, так и в отношении переносимости больными. Большинству пациентов, пролеченных лучевой терапией, до этого не помогали консервативные методы лечения, к которым они обращались из опасения поздних осложнений, таких как неэстетичный внешний вид и злокачественные новообразования. И хотя последние относятся скорее к медицинской казуистике, направлять на лучевую терапию больных с доброкачественным и пролиферативными процессами, озабоченных лишь собственным внешним видом, следует с осторожностью.

Прежде всего стоит попробовать другие, консервативные методы лечения. Грудным детям и детям младшего возраста лучевую терапию назначают только в исключительных случаях, при этом необходимо избегать попадания излучения на чувствительные к нему молочные и щитовидную железы. Врач-радиолог (это уже касается всех пациентов) должен стремиться снизить дозу облучения так, чтобы оно не затрагивало нормальные ткани.

Обычная схема лечения предполагает использование киловольтного у-излучения или мегавольтного в-излучения, поступающего от внешнего источника. Суммарную дозу 10 — 15 Гр распределяют на несколько дней. Облучение обычно назначают через 1—2 сут после иссечения рубцов, хотя клинических данных в поддержку такого подхода немного.

Сложность планирования лечения и важность временных рамок предполагают как можно более раннее направление пациента (т.е. до иссечения рубцов), чтобы у враче оставалось время подробно обсудить с пациентом все преимущества и риски лучевой терапии в его случае. Заметного снижения частоты рецидивов после лучевой терапии стоит ожидать у 80—90% пациентов. Облучение келоидных и гипертрофических рубцов может проводиться у пациентов, которым само иссечение не показано, но эффективность такого лечения значительно ниже.

Decker R., Wilson L.