Лучевая терапия рубцов. Действие на заживление ран

Видео: Плазмолифтинг (рассказывает косметолог Куликова Е.А.)

Действие лучевой терапии на заживление ран

Ионизирующее излучение влияет на все стадии заживления ран. Действие его зависит от облучаемой области, суммарной дозы и продолжительности облучения. Раны на облученной ранее коже заживают медленнее в силу изменений в самих тканях и их кровоснабжении. Действие же облучения на заживающую рану будет зависеть от того, на какой стадии находилось заживление на момент облучения. Объектом воздействия служат клетки воспаления и фибробласты.

Нарушение заживления раны на облученной коже прямо пропорционально дозе облучения, Эффект облучения обусловлен повреждением фибробластов, у которых нарушаются как функции, так и способность к пролиферации.

Ослабляется реакция фибробластов на хемотаксис и факторы роста. Уменьшается экспрессия гена, ответственного за синтез и внеклеточное созревание коллагена. Имеются данные в пользу того, что нарушение созревания коллагена связано с изменением экспрессии ТФР-yS. Клинически это выражается в заметном снижении эластичности раны и высоком риске ее зияния. Исследование прочности ран на облученной коже показало, что наибольшая угроза зияния раны отмечается через 3—4 нед. после ее нанесения. Впоследствии же прочность таких ран приближается к таковой на необлученной коже.

В области облучения возникают также необратимые изменения сосудов. Ранние изменения заключаются в повышенной проницаемости сосудов, поздние — в замедлении кровотока, закупорке просвета и отеке стенок сосудов. В результате ухудшается кровоснабжение облученной области, что приводит к склерозу кожи и подкожной клетчатки и снижению эластичности кожи. Плохое кровоснабжение также способствует присоединению инфекции и нарушает доступ моноцитов и фибробластов, необходимых для заживления раны. Раны на облученной коже медленнее заживают, чаще возникает их зияние, и чаще требуется пересадка кожи. Донорская кожа плохо приживается, а пластика не помогает, особенно если кожные лоскуты выкраиваются из тканей, также попавших под облучение.

Воздействие облучения на заживающую рану определяется в первую очередь его продолжительностью. Облучение на ранних стадиях заживления нарушает пролиферацию, миграцию и активацию фибробластов, что ведет к снижению образования коллагена и перекрестных сшивок. Все это снижает эластичность раны и приводит к ее зиянию. Если же облучение имеет место позже — на 3—4-й неделе после нанесения раны, вероятность осложнений намного ниже. По крайней мере одно исследование показывает, что если облучение проводится хотя бы через 5—8 сут после нанесения раны, а не сразу, то количество осложнений при заживлении такой раны приближается к таковому для нормальной кожи.

Иными словами, 5—8 сут достаточно, чтобы миновать критический срок, необходимый для синтеза коллагена и образования поперечных сшивок. Тем не менее даже в этом случае облучение может нарушать образование новых сосудов, что в итоге приведет к поздним осложнениям в виде атрофии кожи, стяжения рубца и фиброза. Вероятность этих осложнений, по-видимому, зависит от дозы, поэтому они чаще встречаются после высокодозного облучения и реже — при облучении низкими дозами, используемом для лечения доброкачественных новообразований.

Действие лучевой терапии на гипертрофические и келоидные рубцы

Считается, что лучевая терапия снижает риск рецидива келоидных рубцов и способствует их уменьшению, обращая вспять те гистопатологические изменения, которые приводят к формированию келоидных и гипертрофических рубцов.

В келоидных и гипертрофических рубцах повышены пролиферация фибробластов и синтез коллагена I типа. Кроме того, в келоидных рубцах повышена активация фибробластов в ответ на действие факторов роста. Исследования показали, что облучение нормальных ран в стадии воспаления снижает способность фибробластов к пролиферации.



Таким образом, лучевая терапия наиболее эффективна в 1—2-е сутки после иссечения келоидных рубцов. Точно так же в фибробластах здоровых тканей под действием облучения ослабляется синтез коллагена, активация и хемотаксис под действием факторов роста. Облучение способствует и апоптозу части популяции фибробластов, снижая тем самым количество клеток, способных к пролиферации и синтезу коллагена.

Еще один возможный механизм, объясняющий профилактическое действие облучения на доброкачественные новообразования, состоит в склонности моноцитов к вызванному облучением апоптозу. Снижение популяции моноцитов в начале стадии воспаления нарушает индукцию факторами роста миграции, активации и пролиферации фибробластов. Доказательством этому служит благоприятный исход лучевой терапии, назначаемой вскоре после иссечения рубца (рис. 5.6).

Результаты клинических исследований

Эффективности лучевой терапии после иссечения келоидных рубцов посвящено всего одно рандомизированное исследование. В исследовании участвовал 31 пациент, находящийся на лечении в медицинском центре «Бет Израиль». У всех пациентов, которым было выполнено иссечение келоидных рубцов, диагноз был подтвержден гистологически.

Испытуемых разделили на две группы, одна из которых получала инъекции глюокортикоидов, а другая — лучевую терапию послеоперационной раны. Исследование завершили 28 участников. Из 16 пациентов, пролеченных лучевой терапией, только у 2 (12,5%) отмечен рецидив келоидных рубцов. Из 12 пациентов, получавших инъекции глюкокортикоидов, рецидивы возникли у 4 (33 %). Из-за небольшой выборки испытуемых, эти результаты не могут считаться статистически значимыми.

Остальные исследования эффективности лучевой терапии для профилактики рецидивов келоидных рубцов — ретроспективные, и большинство из них проводилось лишь одним исследовательским центром. Некоторые результаты этих исследований приведены в табл. 5.2. В одном из них Inalsingh и соавт. проводили лучевую терапию 501 пациенту, однако состав группы был неоднородным: одним пациентам было проведено иссечение рубцов до начала лучевой терапии, другим — нет. Все участники получали дозу 4 Гр в месяц за 1—5 сеансов. У 76% пациентов келоидные рубцы не возобновлялись в течение 2 лет наблюдения.


Borok и соавт. представили результаты лучевой терапии 375 келоидных рубцов у 250 пациентов. Большинству из них предварительно было выполнено иссечение рубцов. Среди пролеченных отмечено лишь 9 (2,4%) случаев явных рецидивов, из них 7 — у пациентов, которые сделали прокол мочки уха уже после лучевой терапии. Осложнений со стороны раны не было. Авторы использовали киловольтное у-излучение при различных схемах фракционирования.

Наиболее эффективна, по их мнению, доза 12 Гр, получаемая пациентом в течение 3 сеансов, причем первый сеанс должен быть назначен сразу после иссечения рубца. В настоящее время это одна из самых популярных схем фракционирования.

Исследование Lo касалось лечения 354 келоидных рубцов у 199 пациентов. Однократной обработке /З-излучением подвергли 174 келоидных рубца. Облучение проводилось после иссечения рубцов. При дозе 9 Гр и последующем наблюдении в течение 35 мес. рецидивов не отмечено в среднем у 82% пациентов. Среди 63 пациентов, получавших лучевую терапию до иссечения рубцов, рецидивов было значительно больше, однако рост рубцов не возобновился в 48% случаев.

Одно из самых длительных наблюдений эффективности лучевой терапии при келоидных рубцах — исследование Kovalic и соавт., которое продолжалось 9,75 года. В исследовании учитывались результаты облучения 113 рубцов (после иссечения) у 75 пациентов. Лечение проводилось по самой распространенной схеме — суммарная доза 12 Гр, разделенная на 3 сеанса. Рост рубцов не возобновился у 73 % пациентов даже при наличии таких факторов риска, как длина рубца более 2 см, мужской пол и предшествовавшее лечения Осложнений не было.

Decker R., Wilson L.