Лечение келоидных рубцов у чернокожих пациентов и других групп риска

Видео: Келоидные рубцы. Гл.врач Николаева-Федорова Анжелика Владимировна

Лечение келоидных рубцов

Прежде чем рассмотреть особенности лечения келоидных рубцов у представителей разных рас, следует обсудить некоторые общие правила. Перед тем как вводить в рубцовую ткань глюкокортикоиды, за час до инъекции пациент должен нанести на область рубца толстый слой крема с местным анестетиком, например лидокаин с прилокаином.

Глюкокортикоид (триамцинолона ацетонид) следует вводить в сосочковый слой дермы (в котором образуется коллагеназа). Введите иглу немного глубже и начинайте вводить препарат после небольшого потягивания иглы обратно, чтобы препарат легко выходил из шприца. Для инъекций следует брать тонкую иглу 27—30 G, поскольку иглы большего диаметра иногда срезают столбик келоидной ткани и закупориваются, из-за чего ввести препарат не удается. Это особенно характерно для первых инъекций, когда келоидная ткань еще твердая. Инъекции следует повторять каждые 3 нед., начиная не ранее чем через 2—3 нед. после снятия швов, иначе возможно расхождение краев операционной раны.

Мы никогда не сталкивались с угнетением надпочечников при введении больших доз глюкокортикоидов, однако за одну процедуру не следует вводить более 1,5 мл триамцинолона ацетонида в концентрации 40 мг/мл. Хотя более высокие дозы могут быть безопасными, такая доза никогда не вызывает осложнений.

При удалении рубца для анестезии применяют смесь из равных частей 2% раствора лидокаина с адреналином и триамцинолона в концентрации 40 мг/мл. Если инъекции очень болезненны или затруднены, область вокруг рубца обкалывают 1% лидокаином. После этого инъекции в рубец проходят безболезненно. Глюкокортикоиды могут задерживать заживление, поэтому швы оставляют на 2—3 нед., на лице обычно достаточно 10 дней.

Каждый раз, когда пациент приходит для лечения келоидных рубцов, следует проверять наличие частичной или полной эритематозной границы (рис. 7.8). Если такая граница есть, келоидный рубец активный и растет. Остановить рост рубца можно с помощью ИЛК.

При изъязвлении келоидных рубцов следует периодически проводить исследование на плоскоклеточный рак (рис. 7.9), особенно если язва не заживает, несмотря на стандартное лечение, или увеличивается. Может потребоваться биопсия, тем более если раньше проводилась лучевая терапия рубцов. Обычно плоскоклеточный рак проявляется язвой, окруженной областью диспигментации. Если келоидный рубец имеет красно-коричневое основание, следует исключать саркоидоз (рис. 7.10).

Хирургическое лечение

Самый простой и распространенный способ лечения келоидных рубцов независимо от расовой и этнической принадлежности пациента — хирургическое иссечение рубца с последующими инъекциями глюкокортикоидов. Инъекции начинают не ранее чем через 2 нед. после снятия швов, иначе возможно расхождение краев раны. Инъекции следует повторять каждые 3 нед., накладывают давящую или силиконовую повязку не менее чем на 12 ч в сутки.

Этнические особенности

Важную роль в лечении келоидных рубцов играют местные инъекции глюкокортикоидов, однако темнокожих пациентов следует предупреждать, что в области инъекций может возникнуть гипопигментация, которая иногда сохраняется 4—6 мес. и дольше (гипопигментацию может вызывать триамцинолона ацетонид в концентрации 3 мг/мл и более).

Криодеструкция может применяться для замораживания кожи на 10 — 15 с, что вызывает отек келоидного рубца, облегчающий инъекции триамцинолона. Если же криодеструкция используется как самостоятельный метод лечения, время воздействия продлевают до 30—45 с. Однако любая заморозка длительностью более 20—25 с может вызывать гипопигментацию длительностью год или более (см. рис. 7.6). Заморозка менее 20 с может стать причиной гиперпигментации которая сохраняется 6—12 мес. Темнокожих пациентов следует предупреждать об этом до начала лечения.



Длительное лечение местными глюкокортикоидами I класса также может вызывать гипопигментацию, что нередко крайне нежелательно для темнокожих пациентов.

Болезни, предрасполагающие к появлению келоидных рубцов

У чернокожих детей ветряная оспа часто оставляет келоидные рубцы на месте высыпаний. Родителей следует предупреждать, что лечение нужно начинать рано, чтобы сократить рубцевание. Спровоцировать образование келоидного рубца может также опоясывающий лишай и нанесение на кожу ритуальных меток (рис. 7.11).


Вросшие волосы (псевдофолликулит волос бороды) — частое поражение волосяных фолликулов, особенно у бреющихся чернокожих. Вросшие волосы могут появиться на любом участке тела, который часто подвергается бритью.

Хроническое воспаление стимулирует выработку коллагена, что, в свою очередь, приводит к формированию келоидных рубцов (рис. 7.12). Лечение такое же, как в случае остальных келоидных рубцов. Обычно рекомендуется отрастить бороду, т.к. это устранит воспаление и скроет рубцы. По сообщениям Battle и Hobbs, очень хороших результатов можно достичь с помощью неодимового или импульсного диодного лазера с длиной волны 1064 нм. Такое лечение позволяет устранить имеющиеся образования и предупредить формирование новых. Данный метод лечения также применяется для лечения келоидных угрей.

Келоидный фолликулит — это папулы и бляшки на затылочной области волосистой части головы и тыльной поверхности шеи, напоминающие келоидные рубцы (рис. 7.13). Заболевание встречается почти исключительно у чернокожих мужчин. Исследование Knable и соавт. распространенности келоидных угрей у футболистов юношеского и старшего возраста показало, что защитные шлемы часто провоцируют развитие фолликулита шейно-затылочной области и что келоидный фолликулит развивается у многих чернокожих игроков, но не у белых. Для этих пациентов проблема решалась с окончанием футбольного сезона.

Культурные особенности

Внимание к культурным особенностям пациентов помогает врачу достигать хороших результатов лечения, с какой бы болезнью он не имел дело. В США в общении с чернокожими пациентами от врача требуется умение наладить доверительные взаимоотношения, т.к., учитывая исторический опыт, такие пациенты не склонны доверять врачам. Обращение кпациенту по имени, особенно если пациент немолод, будет для него оскорбительным.

Латиноамериканцы, которые не очень хорошо говорят по-английски, предпочитают обращаться к врачам, знающим испанский. Длинная череда вопросов в ходе сбора анамнеза может быть воспринята пациентом как неувен ренность врача в своих действиях. Врачи должны знать, что многие латиноамериканцы, особенно старшего поколения, прибегают к траволечению.

В азиатской культуре первоочередное значение имеет вежливость, люди стремятся избегать зрительного контакта, врачу не всегда бывает просто собрать анамнез. Некоторые пациенты скрывают от врача, что лечатся у специалиста по традиционной китайской медицине. Для лечения келоидных рубцов и любых других болезней пациенты могут обращаться к иглоукалыванию, лечению банками, монетами и фитотерапии.

Kelly Р.