Лучевая терапия рубцов. Воздействие на здоровую кожу

Видео: Cryotherapy (cryomassage) the face - treatment with liquid nitrogen. Cryotherapy in cosmetology

Воздействие лучевой терапии на здоровую кожу

Среди осложнений лучевой терапии выделяют ранние, возникающие во время или вскоре после курса лечения, и поздние, проявляющиеся через 3 мес. и более после его окончания. Ранние осложнения обусловлены в основном гибелью стволовых клеток нормальных тканей. После окончания лечения они восстанавливаются. Поздние осложнения вызваны гибелью клеток паренхиматозных органов и прогрессирующим повреждением мелких сосудов.

Вид и тяжесть осложнений зависит как от сопротивляемости тканей облучению, так и от суммарной дозы облучения и схемы фракционирования. Для большинства осложнений известны пороговые дозы, ниже которых никаких осложнений не наблюдается, а выше — выраженность осложнений прямо пропорциональна величине дозы (табл. 5.1).


Частота и тяжесть осложнений особенно зависят от распределения дозы при фракционировании высокодозной лучевой терапии. Существует также эффект случайного облучения здоровых тканей, выражающийся в риске появления новых злокачественных новообразований. Для таких осложнений нет явной пороговой дозы, как нет и зависимости между дозой и тяжестью осложнения. Напротив, прослеживается нелинейная зависимость риска новообразований от дозы.

Самый ранний признак поверхностного облучения — покраснение кожи. При высоких дозах облучения, необходимых для лечения злокачественных опухолей кожи и других поверхностных новообразований, возможны шелушение кожи, а затем мокнущие эрозии, обусловленные разрушением базального слоя эпидермиса. По окончании лечения эпидермис восстанавливается за счет клеток, лежащих ближе к поверхности кожи. Из-за стимуляции меланоцитов возникает преходящая гиперпигментация, а вновь образованная молодая кожа бывает истонченной и чувствительной даже к небольшим повреждениям.

К поздним осложнениям со стороны кожи относится снижение функции потовых и сальных желез. Число капилляров уменьшается, что предрасполагает к медленному заживлению ран. Кроме того, стенки капилляров и других сосудов могут истончаться, что приводит к появлению телеангиэктазий, которые являются признаком общей атрофии кожи. Более глубокое проникновение излучения (в частности, при у-излучении высокой энергии) может вызывать фиброз подкожной клетчатки.

Следует отметить, что воздействие на кожу зависит от суммарной дозы, дозы, получаемой за сеанс лучевой терапии, и глубины поглощения дозы. Высокодозное облучение, необходимое для лечения эпителиальных опухолей кожи, приводит к хорошо известным изменениям, описанным выше. При низкой дозе облучения, используемой, например, при лейкозах, можно ожидать менее выраженного воздействия на кожу. Для облучения образований, находящихся достаточно глубоко под кожей, используют щадящие технологии, при которых на кожу попадает лишь часть суммарной дозы. Уменьшить поглощаемую кожей дозу позволяет применение конвергентной лучевой терапии.



Дозы облучения при доброкачественных новообразованиях в разы меньше тех, что используются при злокачественных опухолях. Чтобы ускорить лечение и усилить эффект, доза, поглощаемая за сеанс, может быть такой же или даже большей. Частота осложнений при таком лечении ниже. Относительно высокодозная лучевая терапия келоидных и гипертрофических рубцов давала невысокую частоту нарушений пигментации кожи и появления телеангиэктазий без атрофии кожи и склеродермии даже через длительный промежуток времени после лечения. По всей видимости, это объясняется низкой суммарной дозой и длительными перерывами между сеансами облучения.

Отбор пациентов

Тщательный отбор пациентов для лучевой терапии особенно актуален при лечении доброкачественных образований. Наиболее важный фактор при назначении лучевой терапии молодому пациенту для лечения неонкологического заболевания — это частота осложнений, к который относятся нагноение раны, неэстетичный внешний вид, нарушение функций здоровых тканей и злокачественное перерождение. Поэтому лучевую терапию при рубцах применяют, когда уже исчерпаны все другие возможности, в т.ч. иссечение рубца, инъекции глюкокортикоидов, компрессионная терапия.

Некоторые пациенты предрасположены к осложнениям после лучевой терапии. Кроме того, риск поздних осложнений выше при облучении некоторых областей. В то же врем я правильный отбор пациентов делает низкодозную поверхностную лучевую терапию безопасным и эффективным методом.



У пациентов с незлокачественными системными заболеваниями риск поздних осложнений лучевой терапии выше, поэтому им такое лечение назначают с особой осторожностью. Так, по данным ряда исследований, риск поздних осложнений (в частности, фиброза) в несколько раз выше у пациентов с активной формой диффузных болезней соединительной ткани. Также есть свидетельства, что лучевая терапия может способствовать активации системного процесса у таких больных. Между тем, как показала большая серия ретроспективных исследований, проведенных в

Массачусетской больнице, подобное осложнение не грозит больным ревматоидным артритом: среди этих пациентов частота поздних осложнений лучевой терапии была не выше, чем среди лиц, не страдающих диффузными болезнями соединительной ткани. Кроме того, исследования, показавшие особую чувствительность к лучевой терапии пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани, учитывали случаи, когда высокодозной лучевой терапии подвергались больные с новообразованиями. Данных о зависимости между низкодозной лучевой терапией и поздними осложнениями у пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани нет.

Риск осложнений лучевой терапии также выше ,у лиц с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и атеросклерозом периферических артерий. Показано, что эти заболевания повышают риск поздних осложнений лучевой терапии, в т.ч. нарушений заживления ран, гнойных инфекций, фиброза и некроза. Возможно, высокая частота поздних осложнений у этих больных обусловлена (хотя бы отчасти) нарушением микроциркуляции, вызванной системными заболеваниями. Другая возможная причина осложнений — высвобождение цитокинов и иммунных комплексов под действием облучения. И опять-таки риск таких осложнений не проверялся при низкодозной лучевой терапии.

У ряда пациентов есть предрасположенность к осложнениям, в т.ч. злокачественным новообразованиям, возникающим под действием облучения. При некоторых заболеваниях, в частности при синдроме Ли—Фраумени, атаксии-телеангиэктазии, ретинобластоме, восстановление поврежденной ДНК происходит не так эффективно, как у здоровых лиц. В ходе лечения повреждения накапливаются, что повышает риск злокачественных новообразований и нарушений со стороны здоровых тканей.

Сходный дефект восстановления поврежденной ДНК наблюдается при некоторых врожденных иммунодефицитах, например при синдроме Блума. С повышенной чувствительностью к рентгеновским лучам связаны такие наследственные заболевания, как синдромы Горлина—Гольца, Коккейна, Дауна, анемия Фанкони, синдром Ашера, неймегенский синдром повышенной ломкости хромосом и синдром Гарднера. Выделить пациентов, у которых риск осложнений перевешивает возможность улучшения состояния, позволяет тщательный сбор анамнеза.

Особо внимательно следует подходить к лечению детей. Тот самый механизм, который лежит в основе эффективности лучевой терапии при нерегулируемой пролиферации клеток, может стать причиной аномалий развития, проявляющихся спустя долгое время после облучения. Даже терапевтические дозы облучения могут привести к закрытию зон роста и недоразвитию органов — вот почему столь важно тщательное планирование графика облучений для таких пациентов.

Комитетом по лучевой терапии доброкачественных новообразований разработаны рекомендации, согласно которым лучевая терапия в отношении детей может применяться только в исключительных случаях и следует избегать прямого облучения некоторых областей. Таковыми считаются области, облучение которых связано с высоким риском поздних осложнений или появлением злокачественных новообразований (молочные железы, щитовидная железа, костный мозг), а также области, повышенная чувствительность к облучению которых может обусловить нарушение функций (яичники, яички, хрусталик). Большинство случаев поздних осложнений, описанных в литературе, наблюдалось у детей, которых лечили от онкологических заболеваний, однако есть и данные об аномалиях развития, возникших после облучения доброкачественных новообразований.

Так, описан случай гипоплазии молочных желез после облучения в целях профилактики келоидного рубца на груди. Однако сказанное не исключает возможности лучевой терапии детей и подростков, т.к. эффекты облучения лежат преимущественно в терапевтических пределах. Иными словами, снизить риск поздних осложнений лучевой терапии можно, избегая воздействия на здоровые ткани, а также путем тщательного отбора пациентов.

Decker R., Wilson L.