Акушерство и гинекология брахитерапия местно-распространенного рака шейки матки с использованием различных источников излучения

В настоящее время за рубежом и в странах СНГ контактная лучеваятерапия подвергается качественно новой интерпретации на базе новогоарсенала технических средств и нового методического подхода ко всемсоставляющим ее аспектам. Совершенствование аппаратуры для последующеговведения источников, производство различных радионуклидов в широкихмасштабах привели к развитию методов брахитерапии, позволяющих подводитьвысокие дозы к ограниченному объему ткани за предельно короткоевремя. Автоматическое дистанционное управление и защита обеспечиваютполную радиационную безопасность обслуживающего персонала и больных.Брахитерапия широко используется в лечении женских половых органов.В отделении радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН для внутриполостногооблучения используются такие гамма-терапевтические установки, какАГАТ-В (60Co), Селектрон LDR/MDR (137Cs), Микроселектрон HDR (192Ir),АНЕТ-В (252Cf).

Материалы и методы. Материалом исследования явились результатыклинических наблюдений 689 больных раком шейки матки II, III стадииместнораспространенного опухолевого процесса, которым проводиласьсочетанная лучевая терапия в отделении радиохирургии РОНЦ РАМНс 1982 по 2000 гг.

Клинический материал был разделен на четыре группы. I-ую группусоставили 208 больных (АГАТ-В - 60Сo)- II-ую - 96 больных (Селектрон- 137Сs)- III-ью - 345 больных (АНЕТ-В - 252Cf)- IV-ую - 40 больных(Микроселектрон - 192Ir). Наружное облучение больных всех групппроводилось в идентичных условиях: дистанционная гамма- или фотонотерапиямалого таза выполнялась с 2-х противолежащих полей в режиме стандартногофракционирования до СОД 30 Гр и зон регионарного метастазированиядо СОД в т. В - 22-24 Гр в дни, свободные от внутриполостной лучевойтерапии.

В первой группе внутриполостное облучение осуществлялось на аппаратеАГАТ-В (60Co) - РОД в т. А - 10 Гр, режим облучения 1 раз в неделю,СОД в т. А - 40 Гр, лечение проводилось за 4 недели 4 фракциямиоблучения, длительность сеанса облучения составила в среднем 30минут.

Во второй группе внутриполостное облучение выполнялось на аппаратеСЕЛЕКТРОН (137Cs), РОД в т. А - 12 Гр, режим облучения 1 раз внеделю, СОД в т. А - 48 Гр- лечение проводилось 4 раза в неделю4 фракциями облучения, длительность сеанса лечения составлялав среднем 6 часов.

В третьей группе внутриполостная лучевая терапия проводиласьна аппарате АНЕТ-В (252Cf), РОД в т.А - 10 (и)Гр, режим облучения1 раз в неделю, СОД в т.А - 40 (и)Гр, лечение проводилось 4 разав неделю 4 фракциями облучения, длительность сеанса лечения составлялав среднем 30-40 минут.

В четвертой группе внутриполостная лучевая терапия осуществляласьна аппарате Микроселектрон HDR (192Ir). РОД в т.А - 7,5 Гр, режимоблучения 1 раз в 6 дней, СОД в т.А - 30 Гр, длительность сеанса- 7-10 минут.

Радиобиологические аспекты. В современной литературе эффект мощностидозы в лучевой терапии определяется как снижение повреждающегодействия ионизирующего излучения на злокачественную опухоль иокружающие опухоль нормальные ткани, обусловленное репарациейсублетальных повреждений непосредственно во время сеанса облучения.

На величину толерантной дозы для конкретной ткани влияет рядпараметров: общее время облучения (из-за восстановления клеточногосостава ткани за время между сеансами облучения), число фракций(из-за идущего в ближайшее время после каждого облучения восстановлениеклеток от сублетальных повреждений), поглощенная доза за фракцию(из-за различий в форме кривой выживаемости клеток разных тканей),интервалы между фракциями и перерывы в курсе облучения (из-завосстановления клеточного состава ткани и пролиферации клеток),облучаемый объем (из-за различий в компенсаторных способностяхразличных органов и тканей)- мощности дозы (из-за восстановленияклеток от сублетальных поражений непосредственно во время сеансаоблучения) и т.д.

Степень биологического действия радиации на нормальные органыи ткани зависит не только от суммарной поглощенной дозы, но иот мощности дозы. Существует несколько моделей, которые позволяютучитывать влияние мощности дозы на биологический эффект. В даннойработе использовалась модель Теймса-Дейла, свободные параметрыкоторой определяли на основе анализа результатов лечения.

Модель Теймса-Дейла, основанная на предположении о том, что количествосублетальных повреждений убывает во времени по экспоненциальномузакону, позволяет вычислить параметр RE для протрагированногооблучения:

Сравнительное изучение дозовых полей для трех гамма-излучающихрадионуклидов, используемых в аппаратах АГАТ-В (60Co), Селектрон(137Cs) и МикроСелектрон (192Ir) свидетельствует о том, что какдля точечного, так и для стандартного набора источников изменениеотносительных значений поглощенных доз в тканеэквивалентной средев интересующем нас диапазоне расстояний от 7 до 30 мм отличаютсяне более чем на 3%, что свидетельствует о том, что различия врезультатах лечения на этих аппаратах обусловлены не дозовымиполями, а другими причинами, и, скорее всего это различия в значенияхмощностей доз, при которых проводится облучение.

Изоэффективность режимов определялась путем проверки гипотезыо равенстве математических ожиданий двух генеральных совокупностей,дисперсии которых известны.

Дозы, при которых достигалась изоэффективность режимов, былиполучены путем расчета параметров функции убыли по табличным данными данным собственного клинического материала.

Показано, что при сочетанном облучении внутриполостная лучеваятерапия 4 фракциями 1 раз в неделю РОД=9,8 Гр (при D=600 Гр/час)или 9,9 Гр (при D=30 Гр/час) соответствует 9% вероятности раннихлучевых реакций со стороны мочевого пузыря, а при РОД=8,1 Гр (D=600Гр/час), 8,3 Гр (D=30 Гр/час) соответствуют 7% вероятности позднихлучевых повреждений мочевого пузыря. Для прямой кишки поглощенныедозы аналогичного режима внутриполостного фракционирования составляют9,4 Гр (D=600 Гр/час), 9,8 Гр (D=30 Гр/час) для 12 % вероятностиранних лучевых реакций и 9,1 Гр (D=600 Гр/час), 9,3 Гр (D=30 Гр/час)для 7% вероятности поздних лучевых осложнений.

Результаты лечения. При анализе клинического материала 5-летняявыживаемость больных составила при II-ой стадии: 76,8 % (252Сf)-67,5 % (60Co)- 61 % (137Cs)- при III-ей стадии: 70,3 % (252Cf)-57 % (137Cs)- 42,6 % (60Co). Показатели 10-летней выживаемостисоставили: II-я стадия - 70,7 % (252Cf)- 65 % (60Co)- 46,5 % (137Cs)-III-я стадия - 64,6 % (252Cf)- 51,3 % (137Cs)- 42,5 % (60Co).Оценка отдаленных результатов с использованием источника 192Irдля внутриполостного облучения продолжается.

Таким образом, дифференцированное использование различных типоврадиоактивных источников в условиях современного техническогооснащения клиники, позволяет индивидуально планировать и проводитьлучевую терапию, а также обеспечить снижение частоты возникновенияи тяжести лучевых осложнений, улучшить отдаленные результаты икачество жизни больных раком шейки матки.