Восстановление пигментации рубцов с помощью лазера

Видео: удаления пигментных пятен

Одна из причин, по которой рубцы бывают очень заметны, заключается в том, что они отличаются от нормальной кожи по цвету. Изменения цвета могут быть вызваны эритемой, гипер- или гипопигментацией. Эритема обычно появляется на незрелых рубцах, ее лечение описано в других (разделах этой книги. В этой главе мы рассмотрим лечение гипопигментированных рубцов с помощью коротковолнового ультрафиолетового излучения (УФВ).

Причины гипопигментации

Зрелые рубцы нередко бледнее окружающей кожи. Гипопигментацию объясняют сокращением числа меланоцитов в рубцовой ткани, однако недавние иммуногистохимические исследования Velangi и соавт. показали, что эпидермальные меланоциты в рубцовой ткани сохраняются. Авторы высказали предположение, что бледность рубца может объясняться не уменьшением количества меланоцитов, а оптическим эффектом, обусловленным изменениями структуры коллагена и микрососудов. Эти исследования поставили под сомнение теоретическую базу использования УФВ для восстановления пигментации рубцов.

Применение УФВ-лазеров для восстановления пигментации

Световая энергия УФВ-спектра может применяться для восстановления пигментации рубцов, стрий, а также лечения лейкодермы после дермабразии кожи углекислотным лазером и лазерного удаления татуировок. Для восстановления пигментации рубцов УФВ успешно применяется у пациентов с любым типом кожи (I—VI тип по Фицпатрику).

Показания

Подходящими кандидатами на лечение гипопигментации УФВ служат пациенты с гипопигментированными рубцами, у которых нет противопоказаний к фототерапии. Такими противопоказаниями являются наследственные фотодерматозы, болезни, обостряющиеся под воздействием солнечного света (например, системная красная волчанка), повторные злокачественные новообразования кожи, лучевая терапия в области рубца в анамнезе, трансплантация органов, требующая иммуносупрессивной терапии, а также прием фотосенсибилизирующих препаратов. Важно, чтобы пациент понимал, что потребуются несколько сеансов лечения и поддерживающие курсы в дальнейшем для сохранения результата.

Ожидаемые результаты

Наш опыт применения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм показывает, что практически таких же результатов можно добиться с помощью широкополосных источников УФВ (мы применяли аппарат для УФВ-терапии ReLume, Lumenis- рис. 6.1). После 9 сеансов с интервалом 2 нед. среднее восстановление пигментации рубцовой ткани составило 62% (рис. 6.2). Важно отметить, что восстановление пигментаци нестойкое и обычно утрачивается в течение 5—6 мес. Замечено, что у пациентов с темным цветом кожи (III—VI тип по Фицпатрику) пигментация сохраняется дольше.

Рис. 6.1. УФВ-лазер (предоставлено Relume)

Рис. 6.2. Среднее восстановление пигментации по визуальной оценке 3 наблюдателей (в процентах). Пигментация пролеченной области визуально сравнивалась с нелеченной контрольной областью. Указано число сеансов (с недельной периодичностью) и время после лечения (осмотр проводился ежемесячно) (Alexiades-Armenakas et al., 2004)

В целом такое лечение безопасно и хорошо переносится. Процедура безболезненна и не требует подготовки облучаемой области помимо удаления местных средств, которые могут поглощать лучи эксимерного лазера. К числу возможных побочных эффектов относятся эритема, образование пузырей, местное раздражение, фотоаллергическая реакция и гиперпигментация, однако развиваются они редко. Существует теоретический риск актинического повреждение и рака кожи. На сегодня исследований по оценке канцерогенности этого типа УФВ-облучения не проводилось, однако, учитывая, что кумулятивная доза облучения мала, серьезных опасений на этот счет не возникает.

Методика

Приступая к лечению, сначала нужно определить минимальную эритемную дозу (МЭД). Для этого на туловище или внутренней стороне предплечья проводят серию пробных облучений дозой от 100 до 300 мДж/см2 с шагом 50 мДж/см2. МЭД оценивают через 24 ч. Первый сеанс проводят дозой на 50 мДж/см2 меньше МЭД. Сеансы повторяют каждые 2 нед. той же дозой облучения. Когда клиническое улучшение или эритема перестанут отмечаться, дозу увеличивают на 50 мДж/см2 за 1 сеанс до тех пор, пока не появится улучшение или эритема.

Каких-либо особых инструкций после сеансов пациенту не требуется, за исключением того, что он должен закрывать рубец от солнечных лучей, чтобы избежать слишком большой дозы облучения. Лечение повторяют каждые 2 нед. до достижения желаемого результата (рис. 6.3. и 6.4). По нашему опыту, обычно требуется 7—10 сеансов.

Рис. 6.3. Восстановление пигментации рубцов с помощью эксимерного лазера с длиной волны 308 нм (Alexiades-Armenakas et al., 2004):

A - выступающие гипопигментированные рубцы на левой щеке- В - существенное восстановление пигментации после 5 сеансов лечения- С- некоторое снижение пигментации через 2 мес. после прекращения лечения- D -через б мес. рубцы выглядят почти так же, как до лечения

Рис. 6.4. (А) Гипопигментированный рубец после блефаропластики. Рубец затрагивает левое верхнее веко и распространяется до левой латеральной комиссуры. (В) Восстановление пигментации после 9 сеансов УФВ-терапии

Важно экранировать окружающую рубец здоровую кожу от УФВ лучей, чтобы не возникло ее гиперпигментации. Для экранирования можно использовать картон, шпатели, непроницаемый для УФВ плексиглас и другие материалы. Картон хорош тем, что из него можно вырезать шаблон по форме рубца (рис. 6.5). Этот шаблон можно положить в медицинскую карту пациента и использовать при дальнейших сеансах. Использовать солнцезащитные средства на соседних участках кожи не рекомендуется, т.к. эти средства могут попасть на рубец или оптику лазера. У пациентов с I—II типом кожи поддерживающие сеансы необходимо проводить каждые I—2 мес, а у пациентов с более темным тоном кожи — несколько реже (рис. 6.6, блок 6.1).

Блок 6.1. Схема восстановления пигментации с помощью УФВ

Рис. 6.5. Готовые и самостоятельно изготовленные экраны для УФВ. С их помощью можно облучать только гипопигментированную область и предупредить гиперпигментацию окружающей кожи

Рис. 6.6. Восстановление пигментации рубцов с помощью лазера:
А - первый шаг - определить МЭД. Обычно ее определяют на закрытой от солнца области, например на внутренней стороне предплечья. Используют нарастающие дозы облучения с 100-300 мДж с шагом 50 мДж- В - после определения МЭД делают экран для кожи вокруг рубца- С - проводят сеансы 1 раз в 2 нед. Если эритемы и улучшения пигментации нет, дозу повышают на 50 мДж за сеанс

Оборудование

В качестве источников УФВ сегодня применяют два аппарата: первый — эксимерный лазер с длиной волны 308 нм, второй — аппарат Relume (Lumenis), который испускает лучи всего УФВ-спектра (290—320 нм). Оба аппарата успешно используются для восстановления пигментации рубцов и безопасны. По нашему мнению, каких-либо существенных преимуществ друг перед другом у этих аппаратов нет.

Geronemus R., Fisher G.