Лазеры в лечении рубцов. Тактика лечения

Видео: Лечение келоидных рубцов в "Лазерхауз". Удаление рубцов и шрамов. Киев, Харьков, Днепр

Тактика лечения

Гипертрофические и келоилные рубцы

Как уже упоминалось, неодимовый YAG и углекислотный лазеры использовали раньше для лечения гипертрофических рубцов, однако выраженные побочные эффекты и высокая частота рецидивов привели к их выходу из употребления.

Сегодня метод выбора при гипертрофических рубцах — ИЛК- Такому лечению неплохо поддаются и старые рубцы, но лучше все же приступать к нему в первые месяцы после травмы. При этом улучшаются результаты лечения, кроме того, можно предупредить образование келоидньнах рубцов у предрасположенных к ним лиц. В наблюдении Nouri показано, что лечение ИЛК с длиной волны 585 нм безопасно и улучшает внешний вид и качество рубцов при применении его со дня снятия швов с раны.

Наиболее благоприятными для лечения ИЛК считают относительно свежие рубцы (не более года с момента появления), с которых еще на сошла краснота. Более старые рубцы по цвету приближаются к коже или даже светлее нее. Такие рубцы хуже поддаются лазеротерапии, поэтому рекомендуется использовать ее совместно с другими методами лечения, в т.ч. с инъекциями глюкокортикоидов или фторурацила в ткань рубца, наложением силиконовой окклюзионной повязки. Силиконовые повязки используются как для профилактики, так и для лечения гипертрофических и келоидных рубцов (рис. 4.6). Удовлетворительные результаты получены при ежедневном ношении повязок в течение 2—4 мес.


В настоящее время идут исследования, в которых сравнивается эффективность лечения рубцов только ИЛК и ИЛК в сочетании с инъекциями глюкокортикоидов. Улучшение внешнего вида и качества рубцов отмечается в обоим случаях.

В другом исследовании Manuskiatti и Fitzpatrick сравнивали результаты: 1) только инъекций глюкокортикоидов- 2) инъекций глюкокортикоидов и фторурацила- 3) только инъекций фторурацила- 4) ИЛК (PhotoGenica V- Cynosure Inc., США) с длиной волны 585 нм, плотностью потока 5 Дж/см2, размером лазерного пятна 10 мм и длительностью импульсов 450 мкс. Все участки после воздействия выглядевмешательства — пункционного иссечения, под-сечения, подъема дна рубца.

Стрии беременных

Стрии беременных — это вид атрофических рубцов. Вначале они выглядят как красноватые полосы истонченной кожи, но со временем темнеют. По мере созревания стрий они становятся белыми и располагаются параллельно естественным линиям на теле. К сожалению, эффективного метода лечения стрий не найдено. Обработка третиноином может улучшить внешний вид кожи.

Тот факт, что стрии представляют собой вид рубцов, позволяет предположить, что их внешний вид можно улучшить с помощью лазера, за счет перестройки коллагена. Для этого часто используется ИЛК с длиной волны 585 нм и длительностью импульса 450 мкс (Photogenica V- Cynosure, США). Наиболее эффективно воздействие с плотностью потока 3 Дж/см2 и размером лазерного пятна 10 мм, применяемое, когда стрии еще красные или розовые.

Однако воздействие с плотностью потока 2—4 Дж/см2 при размере лазерного пятна от 7 до 10 мм также давало некоторое улучшение. Такие параметры не вызывают геморрагии, и стрии в течение многих месяцев после процедуры выглядят гораздо лучше, чем до нее. Лечение ИЛК не рекомендуется лицам с типом кожи IV—VI по классификации Фицпатрика из-за высокого риска геморрагии и поствоспалительной гиперпигментации. Углекислотный и эрбиевый YAG-лазеры также испытывались для лечения стрий, но в настоящее время для этой цели не рекомендуются.

Еще одна возможность — инфракрасные лазеры. Многократное повторение процедур или сочетание лазерного воздействия с другими методами лечения постепенно улучшают вид стрий. Инфракрасные лазеры подходят для лечения пациентов с загорелой или смуглой кожей. Показано, что интенсивное импульсное излучение с длиной волны 515—1200 нм заметно улучшает внешний вид стрий. В одном исследовании участникам провели 5 таких процедур. Улучшение отметили все пациенты, причем 60% из них описали результат как хороший или очень хороший. Эти данные выглядят многообещающими, тем более что стрий у участников исследования были зрелые, уже белые — такие стрий обычно плохо поддаются лечению.



Наконец, как минимум одно исследование показало, что фракционный фототермолиз лазером Fraxel (обладает свойствами аблативного и неаблативного лазера) улучшает контур, структуру и внешний вид зрелых стрий беременных.

Необходимы, конечно, дополнительные исследования, однако этот и другие новые методы лечения, в т.ч. плазменная дермабразия, могут стать безопасной и эффективной терапией стрий. В настоящее время не существует одного метода лечения, способного устранить стрий у всех пациентов. Стрий плохо поддаются лечению, и, как правило, чтобы добиться хоть какого-то улучшения, требуется сочетание нескольких методов. Пациенты должны иметь реалистичные представления о результатах лечения: внешний вид стрий может улучшиться, но совсем они не исчезнут. Молодые, еще розовые стрий более целесообразно лечить ИЛК. На зрелые, белые стрий можно воздействовать различными методами с интенсивным импульсным излучением.

Основные критерии отбора пациентов

Тип кожи

Тип кожи — не только основной признак, отмечаемый врачом при первой встрече с пациентом, но и главный критерий приемлемости лечения лазером. Напомним, что лечение гипертрофических рубцов ИЛК возможно и у темнокожих, однако сопряжено с высоким риском нарушения пигментации. Некоторые специалисты не рекомендуют применять ИЛК у пациентов с типоя кожи IV—VI по классификации Фицпатрика.

Чтобы уменьшить риск нарушений пигментации те врачи, которые все же используют ИЛК для лечения гипертрофических и келоидных рубцов у таких пациентов, предлагают уменьшать энергию излучения лазера. Но при уменьшении плотности потока для достижения аналогичных результатов может потребоваться больше процедур. Кроме того, чтобы предупредить возможные побочные эффекты и точнее настроить лазер, рекомендуется проводить пробу.



Эффективность ИЛК с длиной волны 585 нм и неодимового YAG-лазера с модулируемой добротностью для лечения пигментированных гипертрофических рубцов составляет 38 и 36% соответственно. Причем неодимовый YAG-лазер с длиной волны 532 нм и модулируемой добротностью оказывает большее влияние на цвет рубца, тогда как ИЛК с длиной волны 585 нм делает рубец более эластичным и плоским. И все же методом выборе при гипертрофических и келоидных рубцах остается ИЛК.

При лазерной дермабразии углекислотным или эрбиевым YAG-лазером риск нарушений пигментации существует для всех пациентов независимо от типа кожи, но у лиц с темной кожей риса поствоспалительной гиперпигментации выше (хотя со временем она обычно проходит). Посла воздействия эрбиевого YAG-лазера восстановление кожи происходит быстрее и гиперпигментация меньше выражена, поэтому он предпочтительнее углекислотного при лечении лиц с типом кожи IV—VI по классификации Фицпатрика.

Гиперпигментация после лечения неаблативными лазерами выражена меньше, но и в этом случае риск для темнокожих пациентов выше. По сравнению с лазерной дермабразией неаблативные лазеры дают менее выраженную гиперпигментацию, которая проходит быстрее.

Лавность рубца

Давность рубца — еще один важный критерии приемлемости лечения ИЛК Как уже упоминалось, рубцы давностью менее года, сохраняющие красную или розовую окраску, лучше и быстрее поддаются лечению лазером. Для более старые рубцов эффективнее инъекции глюкокортикоидов и фторурацила, окклюзионная терапия а повязки с силиконовым гелем.

Тип рубца, распространенность и тяжесть угревых рубцов

Дальнейший выбор лазера, наиболее подходящего для данного пациента, основывается на других, не менее важных критериях. Если у пациента имеются лишь единичные атрофические рубцы, подойдет точечная дермабразия, возможно, после пункционного иссечения, подсечения или подъема дна рубца (см. гл. 3). Но если рубцов много, то лучше применить дермабразию аблативным лазером или обработку неаблативным лазером всей косметической зоны. Это поможет сделать кожу более ровной.

Чтобы достичь небольшого или умеренного улучшения при лечении рубцов неаблативным лазером, обычно требуется от 4 до 6 процедур. Сравнение степени улучшения после воздействия аблативных и неаблативных лазеров — вопрос спорный. Многие врачи считают, что степень улучшения при лечении неаблативным лазером сравнима с дермабразией всего лица. Поэтому в настоящее время при лечении атрофических рубцоВ лазерная дермабразия кожи выполняется реже, чем применение неаблативного лазера. Другие же специалисты, напротив, уверены, что результаты лечения неаблативным лазером малозаметны и несравнимы с результатами воздействия аблативным лазером.

Время восстановления

Время восстановления не столь важно при лечении ИЛК гипертрофических и келоидных рубцов. Но при лазерной дермабразии угревых рубцов углекислотный или эрбиевым YAG-лазером этот вопрос требует отдельного обсуждения с пациентом. После дермабразии аблатив-рым лазером до полной эпителизации обычно проходит от 7 до 12 сут. Если же пациент не желает подвергаться этой инвазивной процедуре, то существует альтернатива в виде новых, неаблативных лазеров, позволяющая пациенту быстро вернуться к привычной жизни. При этом первые результаты при лечении неаблативным лазером становятся заметны через 4—6 мес. после последней процедуры (всего требуется 3—5 процедур).

Число процедур и их стоимость

Этот вопрос также следует обсудить с пациентом при выборе метода лечения рубцов. Лечение рубцов лазером обычно рассматривается как (косметическая операция, и большинство страховых компаний не покрывает подобные расходы.

Лечение гипертрофических и келоидных рубцов ИЛК, как и воздействие неаблативным лазером на угревые рубцы, требует проведения нескольких процедур (примерно 3—4) с перерывом 1 мес, прежде чем станут заметны какие-то изменения. Дермабразия кожи аблативным лазером обычно выполняется за один раз, но это более длительная, трудоемкая и более инвазивная процедура, требующая обезболивания. Кроме того, в этом случае нужно больше времени на восстановление: в большинстве случаев пациенты могут выйти на работу не ранее чем через неделю после лечения.

Все это делает лечение аблативным лазером дороже (за процедуру), чем неаблативным лазером или ИЛК. Общая стоимость всех (4—6) процедур при воздействии неаблативным лазером может с учетом всех расходов оказаться дешевле, чем одна дермабразия аблативным лазером.

Опрос пациента

Перед началом любого лечения необходимо обсудить с пациентом его ожидания, касающиеся как улучшения внешности, так и избавления от определенных симптомов. Важно объяснить, что полного исчезновения рубцов не может гарантировать ни один метод лечения.

Прежде чем начинать лечение, следует убедиться, что заболевания, вызвавшие появление рубцов (угри, ветряная оспа, опоясывающий лишай), излечены или находятся в стадии ремиссии. Воздействие лазером на воспаленную кожу может привести к диссеминации инфекции, усилению воспаления с формированием новых рубцов и высокому риску других осложнений.

Чем раньше начать лечение рубца, тем лучше результаты, поэтому при беседе с пациентом очень важно выяснить давность рубца, как он развивался и какие методы лечения применялись ранее. Нередко свежие красные рубцы со временем проходят без лечения. Однако, если у свежего красного рубца уже появляются признаки гипертрофического или же у пациента есть предрасположенность к келоидным рубцам, то раннее начало лечения позволит заметно улучшить результаты. В анамнезе могут быть неудачные попытки лечения рубцов. Предшествующее нелазерное воздействие на рубцы иногда приводит к усилению фиброза, делая лечение еще более трудным.

Тип кожи пациента определяется по классификации Фицпатрика. Большинство пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами имеют тип кожи IV—VI. Как уже отмечалось, лечение гипертрофических рубцов лазером у таких пациентов может быть очень эффективно, но вместе с тем существует высокий риск нарушения пигментации после процедуры. Для врача важно вовремя распознать пациента, у которого может возникнуть гиперпигментация. Но человек может решиться на лечение, несмотря на риск. Такие пациенты обычно говорят, что рубцы беспокоят их куда больше, чем гиперпигментация после лечения. У лиц с угревыми рубцами необходимо выяснить, не использовали ли они (или используют сейчас) изотретиноин. Во избежание появления гипертрофических рубцов применение этого препарата следует прекратить за 6—12 мес. до лечения любым методом.

Nouri К., Rivas М., Ballard С.