Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава. Язвы на подошвенной поверхности свода стопы

Язвы на подошвенной поверхности свода стопы могут быть также успешно ликвидированы пластикой двудольчатым лоскутом (см. рис. 196).

Принцип заготовки лоскута остается таким же — первую долю выкраивают поперечно к продольной оси, вторую — под прямым углом к первой. При центральном расположении язвы вершина первой доли направлена к внутреннему краю подошвы. Применяя кожу подошвенной поверхности стопы, важно не повредить ее опорный наружный край. Возникающее натяжение тканей при пластике области свода стопы быстро исчезает вследствие растяжения кожи на тыльной ее поверхности.

Лечение язв рубцов, расположенных в области головок плюсневых костей, трудное в связи с невозможностью использовать мышечную пластику.

Поэтому основной метод коррекции дефектов в области головок плюсневых костей заключается в рациональном перераспределении неповрежденной кожи неопорной части подошвы с помощью пластики одно- или двудольчатым кожно-подкожно-фасциальным или кожно-жировым лоскутом.

Пластику при ранах, расположенных под головками I и V плюсневых костей, можно выполнить одновременно благодаря разному уровню их расположения. При этом первые доли вершинами направлены к срединной продольной линии подошвы. Вторые доли, выкраиваемые по длиннику стопы, также лежат на разном уровне, что позволяет закрыть их донорские раны сближением краев, не вызывая сильного натяжения тканей и не деформируя при этом подошвенную поверхность стопы. Наблюдения показали, что кожно-жировые и кожно-апоневротические лоскуты выдерживают большие нагрузки, не атрофируются и сохраняют чувствительность, что и определяет успех пластики двудольчатыми лоскутами.


Хороший результат дает пластика одним широким лоскутом неопорной поверхности стопы. Сначала иссекают язву с рубцами до здоровых тканей, при этом на дне раны обычно видны сухожилия, сгибающие пальцы. В соответствии с величиной образовавшейся раны мобилизуют лоскут, учитывая, что осью его ротации является отдаленная от раны зона основания. Лоскут выкраивают рядом с раной поперек стопы, вершина его расположена на внутренней боковой ее поверхности, основание — у наружного края подошвы.

При мобилизации лоскута важно сохранить жировую клетчатку неповрежденной, отделяя ее острым путем с фасцией мышц по внутреннему краю стопы и от подошвенного апоневроза. Ротированный примерно на 80° лоскут кладут на рану и фиксируют к краям раны без натяжения. Подлоскутное пространство дренируют резиновыми выпускниками. Донорскую рану закрывают расщепленной кожей. Кожно-жировой лоскут сохраняет чувствительность, и в отдаленные сроки не атрофируется, устойчив к нагрузке давлением и практически неотличим от окружающей кожи (рис. 197).

В области свода подошва не несет нагрузки давлением, поэтому рану, образовавшуюся вследствие заготовки лоскута, закрывают расщепленной кожей,  которая хорошо  приживает  к мышцам  стопы и Если указанный перечень лоскутной пластики с помощью местных тканей по каким-либо причинам не выполним, то можно применить пластику лоскутом на сосудистой ножке, повернутым с тыла стопы [McGraw Т., Furlow L., 1975], кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом отдаленных областей (противоположной голени, ягодицы) или тканями филатовского стебля (рис. 199 а, б).

Широкое применение находит плоский мостовидный стебель, заготовленный на здоровой голени. После мобилизации кожно-жировой ленты по фасции раны на стебле и голени закрывают расщепленной кожей [Бондарь В. С, 1982]. Предварительно рану на голени сужают и выравнивают ее рельеф фиксацией субдермального слоя к фасции, покрывающей мышцы. Между трансплантатами кожи кладут марлевые салфетки. Второй и третий этапы пластики выполняют с интервалом в I мес (рис. 199 в,г,д). Существует мнение, что в исключительных случаях можно выполнить пластику сложными лоскутами с помощью микрососудистых анастомозов [Scheflan М. et al., 1981].

Сгибательная контрактура пальцев стопы обычно кожно-рубцовая, при этом мякоть ногтевых фаланг легко срастается с подошвой. Коррекция заключается в пластике встречными трапециевидными лоскутами, как и на пальцах кисти (см. рис. 167). Пальцы прошивают через ногтевые пластинки и фиксируют в состоянии полного разгибания с помощью подошвенной гипсовой лонгеты в течение 2 — 3 нед, до полного заживления ран.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.