Флегмоны стопы

Видео: Флегмона стопы-foot phlegmon

На тыльной поверхности стопы различают поверхностную фасцию, расположенную подкожно, и глубокую (собственную) фасцию стопы, которая покрывает мышцы и кости стопы. В проксимальном отделе стопы фасция утолщена и образует крестообразную связку, а по краям стопы переходит в подошвенный апоневроз.

Собственная фасция на тыле стопы расщепляется и охватывает сухожилия разгибателей вместе с их синовиальными влагалищами. Точно так же расщеплением собственной фасции тыла стопы образовано фасциальное влагалище глубоких мышц стопы. Подошвенный апоневроз — плотное фиброзное образование, дает отростки в глубине к костям стопы. Сам апоневроз разделяет жировую клетчатку подошвенной поверхности стопы как бы на два этажа: над- и подапоневротическое пространства.

Межмышечные подошвенные перегородки, подошвенный апоневроз, глубокая фасция, покрывающая межкостные мышцы и кости стопы, образуют три фасциальных ложа подошвы, соответствующие наружному, внутреннему возвышениям и срединному пространству подошвы.

На тыле стопы расположены подкожное и подфасциальное клетчаточные пространства. По каналам сухожилий разгибателей тыльное пространство сообщается с передним фасциальным ложем голени, а через истонченную собственную фасцию в дистальном отделе стопы — с подкожным фасциальным пространством.

На стопе различают надпяточное фасциально-суставное клетчаточное пространство. Оно расположено между ахилловым сухожилием и большеберцовой костью. Снизу клетчаточное пространство заканчивается слепо на пяточной кости, в проксимальном отделе переходит в глубокое фасциальное пространство голени. В 2 % случаев это пространство сообщается с полостью голеностопного сустава.

Клетчаточное пространство срединного подошвенного фасциального ложа сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой подошвы, а по каналам червеобразных мышц — с межкостным и подфасциальным клетчаточными пространствами тыла стопы. В проксимальном отделе ложе переходит в медиальный лодыжковый канал, который связывает его с глубоким фасциальным пространством голени.

Срединное фасциальное ложе подошвы по ходу сухожильного влагалища длинного сгибателя большого пальца стопы сообщается с внутренним фасциальным ложем, а по ходу сухожилия сгибателя V пальца — с наружным фасциальным пространством подошвы.

Межкостное фасциальное ложе включает тыльные и подошвенные межкостные мышцы. Оно ограничено тыльной и подошвенной межкостными фасциями, по каналам червеобразных мышц и околокостным клетчаточным пространствам сообщается с подфасциальным и подошвенным фасциальным пространствами стопы.

Флегмоны тыла стопы

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности стопы возникают поверхностные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы и глубокие (подапоневротические) срединные, латеральные и медиальные, межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями. Чрезвычайно редко встречаются флегмоны и абсцессы надпяточного фасдиально-суставного клетчаточного пространства.




Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным пространствам по ходу паравазальной клетчатки. Наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны, которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям по ходу сосудов. Чрезвычайно важное значение имеет распространение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень. Пути распространения гноя из срединного фасциального ложа стопы представлены на рисунке В.Ф. Войно-Ясенецкого.


Диагностика флегмоны тыла стопы не представляет затруднений, так как имеются все локальные признаки гнойного воспаления.

Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии. Тыльные субфасциальные флегмоны вскрывают из тех же кожных разрезов, рассекают кожу, клетчатку и собственную фасцию стопы. Флегмоны такой локализации могут быть распространенными, с образованием гнойных затеков на голени.

Флегмона надпяточного пространства

При флегмоне надпяточного пространства больных беспокоят боли кзади от голеностопного сустава. Нога согнута в коленном суставе, стопа в положении подошвенного сгибания. Разгибание в коленном суставе вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе резко болезненны. Кзади от голеностопного сустава отмечается припухлость, кожа над ней отечна и гиперемирована. Отечность может быть и кпереди от лодыжек. При сформировавшемся абсцессе определяют флюктуацию.



Флегмону надпяточного клетчаточного пространства вскрывают двумя параллельными разрезами, которые производят кзади от лодыжек по бокам ахиллова сухожилия. Вскрывают промежуток между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, покрывающей голеностопный сустав. Гнойные затеки на голени требуют дополнительных разрезов. Возможен затек гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной флегмоны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия.

Глубокие подошвенные флегмоны

Распознавание глубоких флегмон подошвы — непростая задача, о чем писал В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956). Основной причиной подобных флегмон он считал колотые ранения подошвы, т.е. по существу это были первичные флегмоны. В современных условиях глубокие флегмоны подошвы в основном вторичны, они сопровождают диабетическую стопу. Расстройство кровообращения, глубокие некрозы тканей с вторичным инфицированием приводят к развитию глубокой флегмоны стопы. Клиническое течение таких флегмон имеет особенности.

Первичные глубокие флегмоны подошвы или вторичные флегмонозные образования вследствие распространения гнойных затеков либо параоссальные флегмоны при остеомиелите стопы проявляют себя рано возникающими довольно выраженными болями в стопе или во всей ноге. От момента травмы до развития флегмоны проходит различное время, что зависит от вирулентности микрофлоры и бактериальной обсемененности.

Быстро (в течение 1—3 сут) развившаяся флегмона бывает тяжелой: с высокой лихорадкой, выраженными болями, интоксикацией. Давление на подошву всегда болезненно. При осмотре определяют незначительную припухлость подошвы в начальном периоде болезни и выраженный отек всей стопы в запущенных случаях. Гиперемия кожи, флюктуациия не выражены. Болезненность при пальпации подошвы у больных с флегмоной срединного ложа определяют на всем протяжении стопы.

У больных диабетом при нагрузке на стопу и при пальпации боль усиливается незначительно. В то же время ткани стопы имеют выраженные изменения — заметный отек, изменения цвета, порой образование гнойного свища, некротические изменения раны, гангрену пальцев. Подобное течение глубокой флегмоны стопы у больных диабетом определяется явлениями диабетической ангио- и невропатии. Специальные исследования — УЗИ, рентгенография стопы, допплерография дают дополнительную информацию для установления диагноза глубокой флегмоны стопы.

При глубоких флегмонах, которые чаще локализуются в срединном подапоневротическом пространстве, разрезы проводят в боковых отделах подошвы. При срединном разрезе не обеспечиваются условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного подошвенного апоневроза препятствует оттоку гноя. Боковые разрезы производят по линиям, соответствующим проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы. При распространении гнойных затеков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскрывают, продолжая этот разрез кверху. При необходимости накладывают контрапертуры.

Если по ходу паравазальной клетчатки, окружающей a. plantoris lateralis и ее анастомоз с a. dorsalis pedis, гной проникает на тыл стопы, гнойный затек вскрывают отдельным разрезом на тыле стопы.

Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, внутреннего лодыжечного канала и глубокого фасциального ложа голени.


Разрез на стопе продолжают кзади по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и продолжают кверху до границы средней и нижней трети голени, как при вскрытии глубокой флегмоны голени. Рассекают кожу, подошвенный апоневроз, расслаивают волокна короткого сгибателя пальцев, подходят к canalis malleolaris, его вскрывают и у нижнего края канала пересекают т. adductor hallucis, который составляет стенку канала.

Отслаивают сухожильную часть т. soleus и оттягивают ее кзади, по ходу сосудисто-нервного пучка рассекают глубокий листок фасции голени, вскрывая тем самым глубокое фасциальное ложе. Попытки ограничиться вскрытием флегмоны глубокого подапоневротического пространства подошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскрытию canalis malleolaris, приводят к некрозу сухожилий сгибателей стопы в области пяточного канала вследствие гнойного воспаления синовиальных влагалищ.

Определить во время операции распространение гноя в canalis malleolaris и на голень помогают надавливание и поглаживание нижней трети голени и лодыжечного канала, при этом гной выдавливается в глубокое подошвенное пространство. Появление гноя говорит о проксимальных затеках и служит показанием для продолжения разреза кверху. Сначала вскрывают лодыжечный канал: если гнойный затек распространился на голень, то вскрывают и глубокое фасциальное ложе голени.

Редко встречающиеся глубокие флегмоны в наружном и внутреннем фасциальных ложах подошвы вскрывают латеральным и медиальным разрезами на подошве. Ориентиром в выборе разреза при глубоких флегмонах служат припухлость, наибольшая болезненность при пальпации, входные ворота инфекции.

В.К. Гостищев