Осложнения при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

К осложнениям ХВН относят варикотромбофлебит (принципы его диагностики и лечения описаны в главе 37), кровотечение из венозного узла и трофическую язву. Все они возникают при декомпенсации венозного оттока из поражённой конечности.

Кровотечение из варикозных вен бывает спонтанным и травматическим, наружным и подкожным. Наибольшую опасность представляет наружное кровотечение, обычно обусловленное изъязвлением истончённой кожи над варикозной веной. Такое кровотечение чаше возникает из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. В этой зоне расположены крупные перфорантные вены, давление в просвете которых в вертикальном положении пациента может достигать 100 мм рт.ст. Венозная кровь обладает пониженной свёртываемостью, а кровотечение из варикозных вен не сопровождается болевыми ощущениями. В связи с этим описаны случаи смертельных исходов при развитии этого осложнения во время сна. В вертикальном положении больного венозное кровотечение бывает особенно обильным, кровопотеря в течение считанных минут может достигать 1 л и более.

Неотложные мероприятия включают немедленный перевод пациента в горизонтальное положение, придание конечности возвышенного положения и тугое эластическое бинтование (но не наложение жгута!). В последующем проводят окончательную остановку кровотечения прошиванием сосуда или его склерооблитерацией.

Трофическая язва — длительно не заживающий дефект кожи, возникающий, как правило, в нижней трети медиальной поверхности голени — зоне максимально выраженных трофических расстройств. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки и несколько выше неё, в результате накопления в дерме гемосидерина (продукта деградации гемоглобина эритроцитов, вышедших в межуточную ткань в связи с повышенной проницаемостью сосудов) появляется участок гиперпигментации.

Спустя некоторое время в центре пигментированной зоны возникает уплотнённый участок кожи, имеющий белесоватый, лаковый вид, напоминающий натёк парафина. Это так называемая «белая атрофия» кожи, её можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем любая, даже минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта. Постепенно площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей — острый индуративный целлюлит. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных реакций.

Для венозной трофической язвы характерно длительное рецидивирующее течение. При сохранении гемодинамических условий (флебогипертензия, венозный застой) она возникает вновь и вновь. Поэтому оптимальная тактика лечения предполагает первоочередное закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий с последующим выполнением хирургического вмешательства на венозной системе, направленного на профилактику её рецидива.

Консервативное лечение заключается в адекватной эластической компрессии, назначении различных фармакологических средств, местном воздействии на язву и окружающие ткани, способствующих её санации и закрытию.

Характер лечебных мероприятий зависит от стадии раневого процесса. Фаза экссудации характеризуется обильным гнойным отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и значительной бактериальной обсеменённостью язвы. Главная задача лечения в этих условиях — очищение трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также купирование системной и местной воспалительной реакции. Для этого используют антибиотики широкого спектра действия (парентерально или перорально). При длительно существующих трофических язвах с признаками микотического поражения стопы в антибактериальную терапию целесообразно включать противогрибковые препараты и производные нитроимидазола (флагил, метронидазол). Наличие сопутствующего острого индуративного целлюлита диктует необходимость назначения неспецифических противовоспалительных средств (диклофенака, кетопрофена) внутримышечно или в свечах. Дополнительно проводят инфузии гемореологически активных препаратов (реополиглюкина, трентала).

Местное лечение включает ежедневный туалет язвенной поверхности с помощью мягкой губки и антисептического раствора (диоксидина, хлоргексидина, раствора перманганата калия, эплана). После этого накладывают повязку с водорастворимой мазью, обладающей осмотической активностью (хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил и пр.), специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Его адекватное формирование — залог успешной терапии трофической язвы. Уже на этом этапе назначают поливалентные флеботонические препараты (диосмин + гесперидин, гидроксирутозиды), антиоксиданты (витамин Е).

Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани. Для этого применяют гиалуронат цинка. Хорошо зарекомендовали себя биодеградирующие раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф). Обязательным компонентом остаётся адекватная эластическая компрессия.

В фазу эпителизации необходимо надёжно защитить формирующийся соединительнотканный рубец от возможного механического повреждения. Этого достигают постоянным ношением компрессионного бандажа. Пациенту следует рекомендовать продолжить приём флеботонических средств.

После заживления трофической язвы при отсутствии противопоказаний необходимо выполнение хирургической операции, направленной на коррекцию нарушений венозной гемодинамики. В тех случаях, когда язва длительное время не эпителизируется, прибегают к оперативному вмешательству, не дожидаясь её полного закрытия. В такой ситуации после эндоскопической диссекции перфорантных вен выполняют аутодермопластику язвенной поверхности. Если проведение оперативного вмешательства невозможно, пациенту предписывают пожизненную эластическую компрессию и длительный курсовой приём флеботоников.

Варикозную и посттромбофлебитическую болезни относят к категории хронических, поэтому прогноз в отношении полного излечения у многих больных сомнителен. После оперативного лечения варикозной болезни возможен рецидив заболевания. Излечения от посттромбофлебитической болезни у подавляющего большинства пациентов добиться практически невозможно в силу характера и масштаба поражения венозной системы. Прогноз для жизни больного, как правило, благоприятен. Вместе с тем, отсутствие своевременного и адекватного лечения хронической венозной недостаточности может привести к смерти пациента от её осложнений (варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен с развитием ТЭЛА- наружное кровотечение).

Прогноз в отношении качества жизни пациентов зависит от адекватности проводимых лечебных и профилактических мероприятий — частота рецидивов или скорость прогрессирования заболевания, выраженность клинической симптоматики снижаются до минимальных величин при регулярном использовании современных компрессионных и медикаментозных средств.

Савельев В.С.

Хирургические болезни