Терапия-комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностейв стадии трофических расстройств

Список сокращений:
ГЦ - гиалуронат цинка
ХВН - хроническая венозная недостаточность
Несмотря на очевидный прогресс в диагностикеи лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенностьтрофических язв венозного генеза остается своего рода константой(1–2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленныхисследований на протяжении последних 30 лет [1–3]. Декомпенсированныеформы заболевания чаще наблюдаются у больных пожилого возраста,однако начальные проявления нарушений трофики кожи и подкожнойклетчатки появляются у большинства пациентов в более молодом возрасте[4]. Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальнуюугрозу многим аспектам качества жизни пациентов. Они характеризуютсямалой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением,приводящим к стойкой инвалидизации больных [5–7].
Решающее значение в развитии трофическойязвы как при варикозной, так и при посттромботической болезнипринадлежит венозной гипертензии, приводящей к реализации целогокаскада патологических процессов на микроциркуляторном уровне,итогом которой является тканевая деструкция (рис. 1).
Известно, что наиболее радикальным методомустранения флебогипертензии является хирургическая операция. Оперативноевмешательство рационально выполнять после заживления трофическойязвы или после санации ее поверхности и уменьшения площади [3].Вместе с тем, его проведение далеко не всегда возможно в связис особенностями нарушения венозной гемодинамики у пожилых больныхс тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим большоезначение имеет консервативное лечение, которое является не толькоэтапом предоперационной подготовки, но в некоторых ситуациях основнымлечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента.
Целью нашего исследования явилось определениеэффективности гиалуроната цинка (ГЦ) в комплексном лечении больныххронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностейв стадии трофических расстройств.

Материалы и методыисследованияНами проведен анализ результатов лечения66 пациентов с ХВН нижних конечностей, которая развилась у 45больных вследствие варикозной и у 21 больного вследствие посттромботическойболезни. Возраст пациентов варьировал от 35 до 74 лет. Средняяплощадь язвенного дефекта составила 2240 мм². Длительность существования тромботическихязв колебалась от 2 мес до 10 лет.
При оценке результатов лечения ГЦ учитывалиизменения параметров клинической эффективности, качества жизни,степень бактериальной обсемененности трофической язвы, а такжепоказатели биоцидности нейтрофильных лейкоцитов крови.
Клиническую эффективность оценивали поскорости эпителизации язвенного дефекта, а также по состояниюдна трофической язвы. Нам представляется весьма показательными надежным определять скорость эпителизации в процентах за суткипо следующей формуле:
S = (S - Sn) . 100/S ^.t, где
DS – процентное уменьшение площади язвенногодефекта;
S – площадь трофической язвы в начале исследования;
Sn – площадь язвы при повторном исследовании;
t – время в сутках между исследованиями.
Микробиологическое исследование материала,забираемого с поверхности трофических язв, производили до началалечения, а также на 10-е и 20-е сутки с помощью бактериологическихметодов с использованием высокоселективных сред.
Изучение параметров качества жизни, основывалосьна исследовании таких показателей, как интенсивность боли и изменениефизической активности пациентов методом опроса.
Исследование функциональной активностинейтрофильных лейкоцитов как одного из ведущих факторов патогенезатрофических расстройств при ХВН проведено нами с помощью лизосомально-катионноготеста (ЛК) и НСТ-теста в капиллярной крови, взятой из верхнейи больной нижней конечности, а также в раневом экссудате.
Обследование пациентов включало в себяультразвуковое исследование с использованием следующих его методов:ангиосканирование в реальном масштабе времени, дуплексное сканирование,цветное допплеровское картирование и визуализацию в режиме цветнойдопплеровской энергии.

Методы консервативноголеченияКонсервативная терапия являлась первымэтапом лечения наших пациентов. Основными ее целями были: снижениепроявлений ХВН, заживление трофической язвы или уменьшение ееплощади, повышение качества жизни пациентов. На начальном (инициальном)этапе консервативного лечения, когда практически у всех больныхпревалировали симптомы острой воспалительной реакции в областитрофической язвы с фибринозно-гнойным отделяемым из нее, мы придерживалисьследующей схемы лечения.1. Антибиотикотерапия.
Для проведения антибиотикотерапии мы, какправило, использовали цефалоспорины I–II поколения, оксациллин,либо амоксициллин.
2. Нестероидные противовоспалительныеи десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты.
Применение препаратов этих групп позволяеткупировать или существенно уменьшить проявления целлюлита и экзематозногодерматита, которые, как правило, осложняют течение заболеванияв этой стадии.
3. Препараты для местного лечения.
Выбор средств топической терапии основывалсяна учете фаз раневого процесса и следующих основных требованийк препаратам для местного лечения трофических язв.
Впервую фазу раневого процесса:
- антимикробная активность;
- противовоспалительная активность;
- сорбирующий эффект;
- отсутствие аллергических реакций на препарат;
- обезболивающее действие.
Во вторую и третью фазу раневого процесса:
- гранулирующий эффект;
- эпителизирующий эффект;
- антимикробная активность;
- отсутствие аллергических реакций на препарат;
- обезболивающее действие.
В первую фазу раневого процесса, учитываяналичие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налетана дне трофической язвы, мы использовали в качестве топическихсредств водорастворимые мази с левомицетином, растворы антисептиков(диоксидин, повидон-йод), сорбирующие повязки, а также ферментативныепрепараты (трипсин, химотрипсин и др.).
Используя вышеприведенный алгоритм лечения,нам удалось купировать явления острого воспаления и добиться частичнойгрануляции язвенной поверхности в среднем за 6,6 дня.
Рис. 1. Патогенез трофических расстройствпри хронической венозной недостаточности (ХВН) (T.Cheatle, H.Scott,1998).

Рис. 2. Динамикаразмера трофических язв на фоне лечения.

Рис. 3. Характеристикаболевого синдрома к концу лечения.

Рис. 4. Динамикабактериальной обсемененности трофических язв.

Впоследующем (на консолидирующем этапе консервативного лечения)всем больным применили эластическую компрессию. На этом этапеэластичное бинтование являлось обязательным составляющим звеномлечения. Применение компрессии позволяет увеличить скорость венозногокровотока и резорбцию тканевой жидкости в сосудах микроциркуляторногорусла, повысить эффективность работы основного фактора венозноговозврата – мышечно-венозной помпы [9]. Как правило, мы использовалиэластические бинты малой степени растяжимости и накладывали ихпо методике Сигга.
В качестве средств системной фармакотерапиина этом этапе были применены венотоники (детралекс, гинкор-форт,рутозид, цикло-3-форт), способствующие увеличению венозного оттока,а также антиагреганты, противовоспалительные препараты [10].
На фоне множества антисептических, противовоспалительных,сорбирующих препаратов выбор топических лекарственных средств,действующих во вторую и третью фазу раневого процесса, весьмаограничен.
Таблица 1. Динамикапоказателей ЛК-теста до и в ходе проводимого лечения

Таблица 2. Значениябазальной и стимулированной активности нейтрофильных лейкоцитовв НСТ-тесте до и в ходе проводимого лечения

Намипроведено изучение эффективности препарата гиалуронат цинка, которыйпредставляет собой ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроноваякислота является одним из основных компонентов соединительнойткани. В организме она присутствует в виде натриевой соли. В результатепоследних исследований была доказана активная биологическая рольгиалуроновй кислоты в процессах заживления [11, 12]. Цинк присутствуетв организме человека как компонент более чем 70 ферментов. Онучаствует в синтезе нуклеиновых кислот в пролиферирующих клетках,модулирует иммунологические процессы, связанные с T-клеточнымзвеном иммунитета.
ГЦ применен для лечения у 40 пациентовс трофическими язвами, которые развились у 31 больного в результатеварикозной болезни и у 9 больных на фоне посттромботической болезни.В контрольную группу вошли 26 больных у которых в качестве топическогосредства применяли метилурациловую мазь. Средняя площадь трофическихязв, давность язвенного анамнеза в контрольной и исследуемой группахбыла сопоставима. На момент начала исследования дном язвы у всехпациентов была частично гранулирующая раневая поверхность.
Препарат наносили тонким слоем на язвеннуюповерхность после ее промывания физиологическим раствором, затемнакладывали стерильную повязку. Частота перевязок – 1 раз в деньв течение 20 сут.

РезультатыПроведенное исследование показало, чтопод влиянием лечения площадь трофических язв уменьшилась у всехпациентов. Однако ГЦ оказал более эффективное влияние на раневойпроцесс. При его использовании к 20-м суткам трофические язвыполностью эпителизировались у 14 (35%) из 40 пациентов, в то времякак при лечении метилурациловой мазью – лишь у 3 (11,5%) из 26.Кроме того, среди незаживших язв площадь последних уменьшиласьболее чем на половину у 20 (50%) больных при использовании ГЦи у 8 (30,7%) больных при применении метилурациловой мази (рис.2).
Впервые 10 сут лечения скорость заживления трофических язв составилав среднем 5,35% язвенной поверхности в сутки в основной группеи 3,9% в контрольной. В последующие дни наблюдалось снижение скоростизаживления язв до 4,1% в сутки при применении гиалуроната цинкаи 3,7% при использовании метилурациловой мази.
Важным показателем эффективности леченияявляется наличие и выраженность болевого синдрома. К моменту началаисследования боль в области трофической язвы отсутствовала у 2(5%) и была слабой у 6 (15%) пациентов основной группы. В результатеприменения гиалуроната цинка к 20-м суткам болевой синдром отсутствовалу 10 (25%) и был слабовыраженным у 20 (50%) пациентов. В контрольнойгруппе в начале исследования боль отсутствовала у 2 (7,7%) и быласлабой у 4 (15,4%) пациентов. К концу лечения болевой синдромотсутствовал у 3 (11,5%) и был слабовыраженным у 7 (26,9%) пациентов(рис. 3).
Заживление язвы положительно сказалосьи на физической активности пациентов. В конце лечения она быласнижена у 6 пациентов, применявших куриозин, и у 12 больных, использовавшихметилурациловую мазь. Применение ГЦ способствовало более интенсивномупроцессу грануляции и эпителизации язвенной поверхности, так,к 10-м суткам у всех больных основной группы дном трофическойязвы служила грануляционная ткань с участками эпителизации, убольшинства (18) больных, применявших метилурациловую мазь, вэти сроки наблюдали лишь частичную грануляцию дна язвы. При использованиигиалуроната цинка отмечено более быстрое снижение бактериальнойобсемененности трофических язв (рис. 4.).
Так, при использовании куриозина уже к10-м суткам количество микробных тел в 1 г ткани соответствовалоуровню 105.
Нами проведена оценка кислороднезависимойи кислородзависимой биоцидности нейтрофильных лейкоцитов у пациентовв ходе лечения. Показатели лизосомально-катионного теста и НСТ-тестапредставлены в табл. 1 и 2.
Как видно из табл. 2, показатели ЛК-тестав начале лечения в системном кровотоке практически не отличалисьот нормальных значений, однако в капиллярной крови из нижней конечностиотмечалось достоверное снижение СЦК. В раневом экссудате значенияЛК-теста были предельно низкими. Полученные данные свидетельствуюто повышенной дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов с высвобождениемлизосомальных ферментов (лактоферрин, эластаза и др.) в капиллярахпораженной нижней конечности при хронической венозной гипертензии.Крайне низкие показатели ЛК-теста в раневом экссудате могут свидетельствоватьоб истощении фагоцитарной активности нейтрофилов, вследствие высокогоуровня реализации процессов неспецифической резистентности привыраженной бактериальной обсемененности трофической язвы. В ходелечения отмечается постепенное увеличение показателей ЛК-теста,однако даже к 20-м суткам лечения эти значения не достигают нормальныхвеличин. Нами отмечена тенденция к более быстрому повышению значенийСЦК в раневом экссудате при применении гиалуроната цинка. В началелечения показатели базальной активности НСТ-теста в крови из верхней,больной нижней конечности и в раневом экссудате были повышены,что, вероятно, связано с активацией кислородзависимых ферментныхсистем нейтрофилов на фоне воспаления в области трофической язвы.Показатели стимулированной активности в крови, взятой из нижнейконечности и в раневом экссудате, были ниже нормальных, что свидетельствуето сниженном функциональном резерве гранулоцитов. Это в большеймере было выражено в нейтрофильных лейкоцитах раневого экссудата.В ходе лечения значения базальной активности в крови из верхнейконечности находились в пределах нормы, а в крови из нижней конечностии в раневом экссудате оставались повышенными. Показатели стимулированнойактивности восстанавливались до нормальных величин. Нами не отмеченодостоверных различий показателей НСТ-теста у больных, применявшихи не применявших гиалуронат цинк.
Таким образом, в ходе исследования функциональнойактивности нейтрофильных лейкоцитов у больных декомпенсированнымиформами ХВН выявлено повышение показателей кислородзависимой икислороднезависимой биоцидности, причем в крови, взятой из больнойнижней конечности, что свидетельствует об активации гранулоцитовв микроциркуляторном русле. Хроническая венозная гипертензия приводитк активизации обоих звеньев биоцидности нейтрофильных гранулоцитови повреждающему воздействию их факторов (лизосомальных катионныхбелков, активных форм кислорода) на микроциркуляторное русло.Применение гиалуроната цинка оказывает положительное влияние надинамику показателей кислороднезависимой биоцидности нейтрофильныхлейкоцитов раневого отделяемого.
Необходимо отметить, что при применениигиалуроната цинка побочных эффектов нами не выявлено. В контрольнойгруппе у 2 больных было отмечено обострение аллергического дерматита.

ВыводыКонсервативная терапия является неотъемлемойчастью комплекса лечебных мероприятий при ХВН в стадии трофическихрасстройств. Ее основными целями являются купирование или снижениеклинических проявлений ХВН, заживление трофической язвы и предоперационнаяподготовка. У части больных оперативное вмешательство, радикальноустраняющее причину развития симптомов ХВН, не может быть выполнено.Периодические курсы консервативной терапии представляют собойдля них единственный метод лечения. Для пациентов, которым предстоитхирургическое вмешательство на венозной системе с целью коррекциигемодинамических расстройств, проводимое консервативное лечениеявляется одним из залогов успеха будущей операции и отсутствияосложнений в послеоперационном периоде. Лечебная схема у пациентовс тяжелыми формами ХВН должна осуществляться в несколько этаповв зависимости от наличия осложнений (дерматит, экзема, лимфостаз)и проявлений ХВН.
Выбор препаратов во многом зависит от стадиираневого процесса. В период острого воспаления разумное сочетаниесистемного использования антибиотиков и противовоспалительныхпрепаратов с местным применением сорбирующих, ферментативных,антисептических средств позволяет в кратчайшие сроки очиститьязвенный дефект. Основной целью применения топических препаратовво вторую и третью фазу раневого процесса является стимулированиепроцессов грануляции и эпителизации. Проведенные нами исследованияпоказали высокую эффективность раствора гиалуроната цинка. Препаратобладает не только выраженной репаративной активностью, но и вторичнымобезболивающим эффектом, положительно влияет на фагоцитарную активностьмикрофагов, не вызывает побочных эффектов. Сочетание эластическойкомпрессии, системного использования флеботропных препаратов,антиагрегантов с современными топическими препаратами, стимулирующимирепаративные процессы, позволяет ускорить эпителизацию язвенногодефекта, улучшить качество жизни и сократить время подготовкибольного для оперативного вмешательства на венозной системе нижнихконечностей.

Литература
1. Вин Ф. Трофические язвы нижнихконечностей.//Флеболимфология 1998- 7: 10–2.
2. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хроническойвенозной недостаточности//Флеболимфология 1996- 1: 5–7.
3. Савельев В.С., Кириенко А.И.,Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.//Флеболимфология2000- 11: с–10.
4. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. М.:Медицина, 1993- 160 с.
5. Балас П. Новый подход к болезнямвен: контроль за качеством жизни пациента. Флеболимфология 1997-5: 1–3.
6. Bosanguet N., Franks P. Venous diseases: the new internationalchallenge.//Phlebology 1996- 11: 1–6.
7. Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., Dale J.J. Chronic ulcerof the leg: the clinical history.//Br Med J 1987- 294 (3): 1389–91.
8. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И.,Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Издательство"Берег" 1999- 128 с.
9. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М.,Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенностимышечно-венозных синусов голени.//Ангиология и сосудистая хирургия2000- 6 (1): 57–60.
10. Веденский А.Н., Стойко Ю.М.,Шайдаков Е.В., Царев О.И. Детралекс-500 в послеоперационном периодеу больных с варикозной болезнью.//Прогресс и проблемы в лечениизаболеваний сердца и сосудов./Материалы юбилейной конференции,посв. 100-летию Санкт-Петербургского Гос. мед. университ. им.акад. И.П.Павлова. СПб., 1997- 272.
11. Gailit J., Clark R.A.F. Wound repair in context of extracellularmatrix.//Current opinion in cell biology 1994- 6: 717–25.
12. Underhill C.G. The interaction of hyaluronate with the cellsurface: the hyaluronate receptor and the core protein.//The biologyof hyaluronan. – Willey.: Chichester 1989- 60–86.