Реконструкция молочной железы с простой имплантацией протеза после подкожной мастэктомии

Единственной задачей, которая стоит перед хирургом-пластиком после подкожной мастэктомии, является возмещение объема удаленных тканей, так как из остальных образований молочной железы кожа и подкожная клетчатка сохраняются всегда, а сосок с ареолой — в большинстве случаев.

Возмещение объема в принципе может производиться двумя методами: наиболее распространена имплантация силиконового протеза, которая в настоящее время почти полностью вытеснила ненадежную и рискованную пересадку жировой ткани. Второй метод — использование для восполнения объема излишков кожи гиперплазированной молочной железы после удаления эпидермиса в форме лоскута из дермы и жировой ткани.

В случае молочной железы небольших размеров проводится имплантация силиконового протеза, что с учетом вышесказанного может быть выполнено как сразу после мастэктомии, так и спустя определенное время после нее.

Протез можно имплантировать двумя способами: под кожу молочной железы над грудной фасцией и мышцами или под мышцы грудной стенки.

При подкожной имплантации протеза покровная кожа должна иметь удовлетворительное кровоснабжение, чтобы не пострадать от давления протеза, а тщательной остановкой кровотечения и отсасывающим дренажом после операции необходимо предупредить образование гематомы или серомы вокруг протеза. Особого внимания требует закрытие раны. Так как швы могут быть наложены только на один слой тканей, велика опасность их расхождения из-за внутреннего давления и вследствие этого отторжения протеза через образовавшееся отверстие. Чтобы увеличить поверхность сшиваемых краев раны, различные хирурги использовали разные методы.

Freeman (1969) при субмаммарном доступе проводит разрез только до подкожной клетчатки и, поворачивая оттуда в каудальном направлении, оставляет в блоке с верхним краем раны 2—3 см-й жировой край, чтобы над протезом можно было ушить рану послойно двухрядным швом (рис. 1). Bruck и Sch rer-Waldheim (1962) отдельно фиксируют кетгутовым швом подкожную клетчатку верхнего края раны к мышечной фасции по краю протеза. Taylor (1967), а также Freeman и Wiemer (1978) соединяют слои тремя швами на разных уровнях, чтобы лучше изолировать протез от поверхности (рис. 2).

Недостатком подкожного помещения протеза считают то, что кровообращение тонкой покровной кожи легко нарушается под давлением протеза, в результате приводя к воспалению, некрозу или расхождению швов и в конце концов — к отторжению протеза. При нормальном заживлении раны случается, что край протеза выпячивает кожу или становится пальпируемым. Поэтому многие авторы рекомендуют имплантировать протез под грудную мышцу.

Guerrero-Santos и Dicksheet (1983) изменили порядок проведения операции: сначала они имплантируют протез под грудную мышцу, а в ходе второй операции проводят субкутанную мастэктомию. Поперечный разрез ведут в латеральном направлении от ареолы до средней подмышечной линии, а в целях лучшего расположения линии швов конец разреза преломляют под острым углом, в виде буквы V (рис. 3). После проведения разреза отыскивается большая грудная мышца- тупой препаровкой, продвигаясь по ходу ее волокон, образуют сумку, которая продолжается книзу под переднюю лестничную и наружную косую мышцу живота. После тщательной остановки кровотечения рану закрывают. Через три-восемь недель из того же доступа проводят обычно с обеих сторон подкожную мастэктомию с максимальной радикальностью, оставляя под кожей минимальное количество подкожной клетчатки.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы