Техника проведения подкожной мастэктомии

Учитывая профилактическую цель подкожной мастэктомии, многие хирурги (Ingleby и Gershon-Cohen, 1960- Griffith, 1967) считают обязательной перед операцией маммографию, а в ходе операции немедленное гистологическое исследование замороженных срезов из удаленного материала. Если это исследование выявляет признаки злокачественного перерождения, необходимо произвести радикальную мастэктомию, о чем больную следует предупредить еще до начала вмешательства.

Подкожную мастэктомию нужно выполнять из широкого доступа, при условии безупречной видимости, оставляя как можно меньше железистой ткани, не обращая внимания на косметический результат. «По праву заслуживают критики те (например, Weiner и Volk, 1973), кто утверждают, что в целях достижения лучшего косметического эффекта следует оставлять более толстый слой железистой ткани», — пишет Snyderman (1976).

Уже разрез должен обеспечивать хороший доступ. Наиболее распространенным является разрез по инфрамаммарной складке, который, как указывают Goldman и Goldwyn (1973), был предложен в 1882 году Thomas (рис. 1).

Длина разреза зависит от размеров молочной железы, т. е. заведомо нельзя установить эту длину, как это делают Bruck и Sch rer-Waldheim (1962), которые указывают, что при проведении мастэктомии выполняют разрез длиной в 6 см.

В специальной литературе есть указания на ряд недостатков инфрамаммарного доступа:

а) доступ недостаточно широкий, что снижает радикальность резекции-

б) если проводится достаточно радикальное удаление железы, то кровоснабжение верхнего кожного лоскута, а значит, и всей кожи молочной железы подвергается опасности-

в) доступ (разрез) позволяет проводить только однослойное закрытие раны, что увеличивает опасность выталкивания имплантата на поверхность-

г) истощенная покровная кожа с ограниченным кровоснабжением способствует увеличению частоты образования капсулы.

Во избежание всех этих недостатков вместо инфрамаммарного доступа многие хирурги рекомендуют другие разрезы.

Horton и сотр. (1974) рекомендуют проводить поперечный разрез на высоте соска, обходя ареолу снизу. Такой разрез позволяет осуществлять двусторонний доступ (рис. 2).

Кроме сохранения соска, дальнейшим преимуществом этого разреза является то, что он предоставляет широкой доступ, облегчает выделение грудной мышцы и изготовление под ней сумки для протеза, а также разрешает двухслойное закрытие раны. Авторы в 30 случаях применили этот разрез с отличным результатом: контроль спустя пять лет показал, что не пострадал ни один протез.

Corso и ZuBiri (1975) также применяют «раздваивающий» разрез, но не поперечный, а косой, проводя его сверху изнутри книзу и кнаружи так, чтобы сосок оставался связанным с кожей верхней части молочной железы (рис. 3). При отвислой молочной железе больших размеров этот разрез видоизменяют так, чтобы он обходил сосок и ареолу сверху, т. е. чтобы сосок оставался связанным с кожей нижней части железы, при этом из верхней части можно резецировать нужное количество кожи.

Hartley, jr. и сотр. (1975) проводят разрез из верхнего квадранта железы книзу и кнаружи, под ареолой: разрез над ней, параллельный вышеописанному, проникает только на глубину эпителиального слоя. Эпителий между двумя разрезами удаляется до края ареолы, следовательно, сосок остается в блоке с лоскутом из подкожной и жировой клетчатки на латеральной питающей ножке (рис. 4). Этот лоскут отворачивают кнаружи, удаляют тело молочной железы, после чего сосок пришивают к надкостнице ребра.

Wheeler и Masters (1980), а также Str mbeck (1982) осуществляют доступ из латерального S-образного разреза, который начинается над ареолой, а затем изгибается книзу и кнаружи (рис. 5).

Baroudi и сотр. (1978), а также Frey и сотр.( 1982) проводят Т-образный разрез, осуществляя доступ, напоминающий таковой при редукционной маммопластике (рис. 6).

Техникой удаления тела молочной железы занимались многие авторы: Rice и Strickler (1951), Freeman (1962, 1967, 1969), Pangman (1965), Kelly, jr. и сотр. (1966), James (1968), Letterman и Schurter (1968), Snyderman и Starzynski (1969), Bader и сотр. (1970), Taylor (1970).

Препаровку большинство хирургов начинает на нижней поверхности молочной железы. Прежде всего широко отпрепаровывают кругом нижний край железы, потом продвигаются по задней поверхности в краниальном направлении, затем, достигнув верхнего края железы, поворачивают и продолжают препаровку на передней ее поверхности в каудальном направлении (рис. 7).

Согласно мнению большинства хирургов (Lalardrie и Morel-Fatio, 1971), препаровка должна проводиться остро в целях обеспечения надежного кровоснабжения кожи, а также распознавания и изоляции куперовых связок (рис. 8).

Meyer и Kesselring (1980), а также N. Georgiade и сотр. (1982) используют при препаровке лупу и освещение с волоконно-оптическим ретрактором.

Препаровка должна проводиться чрезвычайно тщательно по отдельным тяжам (куперовым связкам), так как железистое вещество сопровождает эти уходящие вглубь тяжи фасции.

Bader и сотр. (1970), а также Corso и ZuBiri прибегают к более радикальному методу: удаляют железу вместе с грудной фасцией. N. Georgiade и сотр. (1982) обращают внимание на необходимость тщательного удаления аксиллярной части железы (отросток Спенсера, рис. 9).

На передней поверхности, продвигаясь в сторону соска, следует выделить участки железистого вещества, приросшие к подкожной клетчатке между куперовыми связками, а затем удалить их. Здесь препаровка должна быть особенно тщательной, чтобы удалось полностью удалить железистое вещество, но в то же время не слишком истончить кожу, так как при этом можно нарушить ее кровоснабжение. Во избежание некроза в случае сохранения соска некоторые хирурги оставляют под ареолой тонкие кружочки железистого вещества. Например, N. Georgiade и сотр. (1982) оставляют кружок толщиной в 0,5 см.

Regnault и сотр. (1971), исходя из того соображения, что молочная железа развивается из инвагинации кожи соска и остается в тесной связи с подкожной клетчаткой соска, на участке соска и ареолы сильно истончают кожу, вылущивая и середину соска так, что на нем возникает отверстие, которое легко ушить.

Bohmert в 1986 году сообщил о результатах описанной им в 1974 году «расширенной подкожной мастэктомии», которую в период с 1983 по 1986 год он применил в 253 случаях. Доступ осуществляется из субмаммарного разреза, позволяющего полностью удалить железу, этот разрез может иметь протяженность от окологрудинной линии вплоть до средней подмышечной линии. Препаровка начинается .на передней поверхности молочной железы и проводится в направлении кверху до ключицы, в средине — до окологрудинной линии, а сбоку захватывает подмышечную впадину. Хороший доступ позволяет легко распознать отростки железы. На участке ареолы препаровка вглубь ведется до кориума, обнажаются и выводящие железистые протоки соска. В подмышечной впадине отростки железы удаляются вместе с лимфатическими узлами, железа же у основания удаляется вместе с грудной фасцией.

Под рубцами после пробных эксцизий отдельные хирурги также оставляют тонкий кружок железистого вещества. Другие рекомендуют удалить рубцы или произвести перемещение линии швов с помощью 2-пластики. В 1967 г. под соском сшивают нижнюю раневую поверхность кожи железы в целях ее усиления, то же самое делают они и с истончившимися участками под старыми рубцами (рис. 10).

Все хирурги подчеркивают важность полного и очень осторожного обескровливания без множества лигатур и прижиганий, а также тщательного промывания полости физиологическим раствором с антибиотиками, с обязательным дренированием.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы