Удаление излишка кожи со свободной пересадкой соска и ареолы

Характерной чертой методов этой группы является то, что в начале операции сосок и ареолу удаляют, откладывают, а после реконструкции выпуклости железы переносят на сформированную в соответствующем месте круглую деэпителизированную раневую поверхность. Различие между отдельными методами проявляется в том, как поступают с излишками кожи: следуя одним методам, этот излишек попросту удаляют, в других случаях с излишка кожи удаляют только эпидермис и полученным таким образом лоскутом из дермы и жировой ткани покрывают протез, чтобы обеспечить ему лучшую защиту.

Наиболее прост метод Freeman и Wieтеr (1978), согласно которому с верхушки железы в форме поперечно расположенного веретена удаляют столько кожи, сколько сочтут излишней, и вместе с этим излишком удаляют сосок и ареолу. После удаления тела молочной железы имплантируют протез, над ним сшивают края кожной раны и, наконец, на деэпителизированный участок на поверхности сформированной железы пересаживают предварительно утонченные сосок и ареолу (рис. 1).

Рис. 1. Удаление излишка кожи по методу Freeman и Wiemer

Hoopes и Jabaley (1969) один разрез проводят в складке под молочной железой, а второй так, чтобы кожи передней поверхности молочной железы над соском было достаточно для покрытия всего протеза. Сморщившийся излишек кожи иссекают латерально, на границе верхнего и нижнего квадрантов железы, затем пересаживают сосок и ареолу на вершину вновь сформированной железы, на деэпителизированное воспринимающее ложе (рис. 2).

Метод Hoopes и Jabaleyа) весь излишек кожи удаляют, сосок и ареолу пересаживаютв виде свободного трансплантата на соответствующее местосформированной выпуклости молочной железы-б) состояние в конце операции

Рис. 2. Метод Hoopes и Jabaley
а) весь излишек кожи удаляют, сосок и ареолу пересаживают в виде свободного трансплантата на соответствующее место сформированной выпуклости молочной железы;
б) состояние в конце операции

Horton и сотр. (1974) из разреза, показанного на рис. 3, осуществляют латеральный доступ в поперечном направлении. Раздваивающий железу разрез проводят до ареолы и обводят ее этим же разрезом, после чего удаляют сосок и ареолу и откладывают их до реплантации. По одну сторону разреза, обычно каудально, кожный край деэпителизируют, получая лоскут из дермы и жировой ткани. После удаления тела железы частыми подкожными узловыми кетгутовыми швами фиксируют излишек кожи железы к основанию так, чтобы оставался только кожный «мешок», достаточный для помещения протеза. В него помещают протез, покрывают сформированным лоскутом из дермы и жировой ткани и соединяют деэпителизированный край раны с противоположным краем узловыми швами. После этого путем деэпителизации круглого участка на верхушке сформированной железы подготавливают воспринимающее ложе для предварительно утонченного трансплантата соска и ареолы.

Метод Horton и сотр. для удаления излишка кожиа) линия разреза и участок деэпителизации-б) линии швов над протезом-в) линии швов после реплантации соска и ареолы

Рис. 3. Метод Horton и сотр. для удаления излишка кожи
а) линия разреза и участок деэпителизации;

б) линии швов над протезом;

в) линии швов после реплантации соска и ареолы

Rubin (1976) лишенную эпидермиса кожу нижней части железы сохраняет в виде лоскута на краниальной питающей ножке и, сложив его пополам, помещает под краниальную часть кожи, сохраненную в качестве покровного слоя для покрытия протеза- место перегиба лоскута фиксируется к третьему ребру. Затем осуществляется свободная пересадка соска и ареолы (рис. 4).

Рис. 4. Метод Rubin
а) линия разреза и участок деэпителизации;
б) лоскут из дермы и жировой ткани;
в) состояние после операции (схема, поперечный разрез)

N. Georgiade и сотр. (1982) в случае молочной железы весом более 1000 г также считают необходимой свободную пересадку соска и ареолы. В таких случаях они деэпителизируют нижнюю половину кожи молочной железы и в виде лоскута из дермы и жировой ткани на питающей ножке каудального направления используют для покрытия протеза по методу, подобному методу Letterman и Schurter. Из краниального участка кожи молочной железы выкраивают покрытие для вновь формируемой выпуклости железы и путем свободной пересадки переносят на ее вершину сосок и ареолу.

Все перечисленные выше методы являются одномоментными операциями: в один прием производится полное удаление излишка кожи или его использование после деэпителизации в форме лоскута из дермы и жировой ткани на питающей ножке, имплантация протеза, потом пересадка на новое место соска и ареолы и закрытие раны.

Лишь единственный автор сообщил о двухмоментной операции (Andretsch, 1982). После проведения подкожной мастэктомии он помещает на место будущего протеза мягкий эластичный силиконовый блок, при необходимости удаляет излишек кожи, сосок переносит по методу McKissock и соединяет края раны. Через 6—12 месяцев силиконовый блок удаляет и на его место имплантирует силиконовый протез. Если при этом все еще имеется излишек кожи, то его деэпителизирует и, погружая вглубь, использует для покрытия протеза. Временное помещение силиконового блока способствует беспрепятственному заживлению, позволяет отсасывать содержимое образующейся после операции серомы, которая является наиболее частой причиной возникновения капсулярного фиброза.

Дальнейшим преимуществом данного метода является то, что протез попадает в предварительно сформированную полость, мезотелиальная выстилка которой также снижает возможность развития капсулярной контрактуры.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы