Отторжение протеза

Осложнения после имплантации силиконового протеза нередки, о чем свидетельствует и большое число публикаций на эту тему. Согласно данным обобщающей статьи (1984), за минувшие 30 лет лишь на английском языке была опубликована 251 статья о протезах молочной железы и 42 из них посвящены ранним осложнениям, а 99 — капсулярной контрактуре.

Имплантация силиконового протеза может сопровождаться двумя опасными осложнениями, угрожающими исходу всего вмешательства: это отторжение протеза и капсулярная контрактура.

Как раннее осложнение отторжение протеза может произойти в первые дни после операции и как позднее осложнение может случиться через несколько недель или месяцев после вмешательства.

Раннее отторжение протеза обычно является следствием технической ошибки, допущенной при операции- непосредственной причиной отторжения может быть гематома или серома, реже — инфекции. Процент ранних осложнений разными авторами определяется по-разному.

Silver (1972) из 168 имплантаций протеза отмечал неудачу в 9 случаях, Grossman (1973), а также Courtiss и сотр. (1974) из многих сотен случаев отмечали неудачи в 10—15%.

Cooper и сотр. (1984) сообщают об отторжении 14 протезов из 82, причем с одинаковой частотой как при немедленных, так и при отсроченных реконструкциях молочной железы.

Инфекция, к счастью, не является частым осложнением имплантации протеза. Наиболее ранние статистические данные определяют частоту ее встречаемости в 0—4% (Cronin и Greenberg, 1970, Williams, 1972). Cholnoky в 1970 году опубликовал ответы 265 хирургов, согласно которым после 10 941 такой операции инфекция отмечалась в среднем в 2,5% случаев.

Отдельные хирурги определяют процент встречаемости инфекции следующим образом: Brownstein и Owsley, jr. (1978) — 2,6% на 227 случаев- Baker, jr. (1978) — 0% на 546 случаев- Cronin и сотр. (1977) — 0,9% на 453 случая- Кауе (1978) - 0% на 200 случаев- Snyder (1978) 0% на 142 случая- Courtiss и сотр. (1979) — 2,2% на 899 случаев- Wort on и Seifert (1978) — 0% на 50 случаев.

Бактериологические исследования, проведенные при заражениях, в 75% всех случаев выявили золотистый стафилококк, а в 10% — белый стафилококк (McGrath и Burkhardt, 1984).

Jarrett и сотр. (1982) в 5 из 276 случаев подкожной мастэктомии отмечали серому, которая сохранялась в течение 6—12 месяцев.

Biggs и сотр. (1982) за период с 1962 по 1979 год имплантировали 1567 протезов и наблюдали постепенное снижение числа осложнений. Доля инфекций с 7,6% снизилась до 2%, доля гематом — с 10,3% до 5%.

В статье, сообщающей о наибольшем числе операций. Biggs и сотр. (1982) констатируют, что наилучшие результаты при наименьшем числе осложнений обеспечиваются следующими моментами оперативной техники: проведение операции под общим наркозом- широкая препаровка тканей в пределах ключицы, грудины, бокового края большой грудной мышцы (megapocket!)- тщательный гемостаз под контролем волоконно-оптического головного прожектора- тщательное промывание раны раствором антибиотиков и стероидных препаратов- закрытие раны без дренирования- немедленная мобилизация после операции.

Следует обратить внимание и на вывод Burkhardt и сотр. (1980) и Dubin (1980), согласно которому белый стафилококк играет важную роль в возникновении капсулярной контрактуры. Целенаправленная борьба должна вестись и с золотистым стафилококком. Эта борьба должна принять такие размеры, чтобы исключить даже субклинические инфекции. За три недели до операции эти хирурги запрещают больным прием лекарств, вызывающих коагулопатию (аспирин, антигистаминные препараты, средства от кашля).

В целях предупреждения заражения Regnault (1969), а также Lalardrie и Morel-Fatio (1971) считают очень важным проведение перед операцией тщательного бактериологического исследования, а также выполнение операции под защитой антибиотиков.

Позднее отторжение протеза может произойти в результате его смещения к поверхности и перфорации покровной кожи. Hayes (1977) в двух случаях наблюдал позднее отторжение протеза в результате гематогенной инфекции.

Может произойти и разрыв оболочки силиконового протеза, что из-за местных нарушений вызывает необходимость удаления протеза. Wintech и сотр. в 1978 году описали случай, когда силикон из разорвавшегося протеза попал в лимфатический узел. Robertson (1978) также сообщает о случае распада протеза, имплантированного 16 лет тому назад, при котором возникшая деформация и боли послужили показаниями к операции. Вокруг обнаженного протеза нашли стерильный экссудат.

Cholnoky (1970) подчеркивает важную роль размеров протеза, говоря, что несоразмерно крупный протез легко приводит к некрозу кожи.

Если протез прободает кожу или отмечается манифестация инфекции, то традиционный подход требует удаления протеза, назначения соответствующих антибиотиков и определенного периода выжидания перед реимплантацией протеза (Cronin и Bauer, 1971- Smith, 1973- Williams, 1976- Brownstein и Owsley, jr., 1978), что сопряжено с новой операцией и новыми отрицательными психическими нагрузками.

Некоторые авторы считают возможным сохранить протез при условии тщательной очистки и лечения воспринимающего ложа с немедленным обратным помещением протеза (Laughlin и сотр., 1977) или с его возвращением на место через короткий промежуток времени (Wilkinson, 1978). Courtiss и сотр. (1979) удалось сохранить 14 из 29 протезов, которые оказались в опасности из-за инфекции или прободения кожи, благодаря пассивному дренированию и лечению антибиотиками. В остальных 15 случаях лишь после удаления протеза стало возможным излечить местное осложнение. Пяти из этих 15 больных через три месяца протез был имплантирован вновь, но в двух случаях заражение повторилось, и протез пришлось вновь удалить. Авторы замечают, что в наблюдавшихся ими случаях после имплантации протеза, проведенной из инфрамаммарного доступа, осложнения встречались чаще, в то время как при периареолярном доступе их отметили только в единственном случае.

Hentz и Weber (1980) после вскрытия полости удаляют протез, полость промывают раствором неомицина и полимиксина, затем рану расширяют, края ее осторожно освежают, протез сразу же помещают обратно и после установки отсасывающего дренажа рану ушивают. Marsh и сотр. (1982) в опытах на животных в поисках метода лечения осложнений, возникающих в результате имплантации протеза в полость, зараженную золотистым стафилококком, установили, что если хорошо промывали полость физиологическим раствором и через 2—3 часа после этого помещали протез обратно, то заживление проходило гладко, без новых осложнений. Эти авторы указывают, что парентеральное введение антибиотиков не увеличивало надежность выздоровления.

Courtiss (1982) по поводу этой публикации замечает: а не задумывались ли ее авторы над тем, почему именно 2—3-часовое выжидание обеспечивает полное выздоровление? К тому же он добавляет, что тот хирург, который при доказанной бактериальной инфекции не применяет антибиотиков, не настолько смел, насколько безответственен.

Wilkinson и сотр. (1985), не удаляя протез, стараются преодолеть инфекцию применением антибиотиков и промыванием полости, после чего рану на месте расхождения швов закрывают с помощью местного лоскута.

И наконец, среди осложнений следует упомянуть описанный Janson (1985) «implant arm synd», при котором в результате давления протеза, помещенного слишком латерально под грудную мышцу, возникает отек и болезненность медиальной стороны плеча.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы