Вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции по реконструкции молочной железы

Уже и в начальный период оперативного лечения рака молочной железы делались отдельные попытки реконструкции этого органа. Однако распространению восстановительных операций, увеличению их числа мешали два обстоятельства: во-первых, применявшиеся способы требовали чрезвычайно длительного пребывания пациенток в стационаре, они складывались из ряда сложных операций, и в то же время результаты были весьма сомнительными. Вторым препятствием было то, что любое стремление, направленное на восстановление молочной железы, наталкивалось на сопротивление со стороны хирургов.

Хирурги выступали против восстановительных операций прежде всего потому, что считали их «ненужными и непрактичными». Больная должна радоваться, что осталась в живых, что ампутацией молочной железы ей удлинили жизнь.

Против восстановительных операций выступали также и потому, что считали, что при передвигании тканей в области операционного поля и их препаровке мобилизуются латентные опухолевые клетки, которые попадают затем в крово- и лимфообращение.

И наконец, выдвигался и такой аргумент, что пересаженные ткани, и прежде всего кожный 20 лоскут, могут прикрыть рецидив, создав таким образом новую угрозу для жизни больной (Lester, 1979- Pennisi, 1979). Zaworski и Hagopian (1979) в четырех случаях выявили очевидную связь между восстановительной операцией и местным рецидивом опухоли.

В новейшей литературе (Muhlbauer, 1982) вновь высказывается опасение, подкрепленное двумя случаями, в которых под кожно-мышечным лоскутом из широчайшей мышцы спины, использованном для восстановления молочной железы, случайно был обнаружен местный рецидив опухоли.

Gillies уже в 1943 году категорически заявил, что совершенно неприемлемы утверждения хирургов о том, что любое вмешательство на месте иссечения железы, направленное на ее восстановление, способствует возникновению рецидива опухоли. Он считал справедливым как раз обратное утверждение: соединение краев мастэктомической раны сильным натяжением или оставление гранулирующей раневой поверхности при невозможности их соединения означают такое состояние местных тканей, которое прямо способствует возникновению рецидивов.

Бурное развитие методов пластической хирургии и эффективная деятельность быстро растущего числа институтов и отделений пластической хирургии привели к тому, что и в онкологической хирургии постепенно заняли свое достойное место достижения пластической хирургии при лечении рака молочной железы. Первым шагом явилось использование методов пересадки кожи для закрытия дефектов кожи, вызванных радикальным удалением молочной железы.

Первый способ радикальной мастэктомии, разработанный в 1907 году Halsted, до настоящего времени остается наиболее часто применяемой операцией при раке молочной железы. Halsted считал основным исходным положением то, что шансы на выздоровление возрастают пропорционально количеству удаленной кожи. В значительной части случаев после иссечения напряжение краев раны настолько велико, что хирург даже и не пытается закрыть рану простым швом. В таких случаях хирурги придерживаются различного мнения в отношении закрытия раневой поверхности. Практически уже никто не согласен с исходным положением Halsted, что рана должна заживать вторичным натяжением, в результате спонтанных процессов грануляции и эпителизации. Очень скоро стало ясно, что затяжное заживление раны небезразлично и с точки зрения прогноза заболевания.

Вслед за осознанием этого факта стали применять различные методы пластики лоскутами из местных тканей для немедленного замещения дефектов кожи на месте оперативного вмешательства.

Часть хирургов выступила и против применения таких лоскутов, исходя из того, что после удаления опухоли нецелесообразно мобилизовать окружающие ткани, увеличивая к тому же продолжительность вмешательства. Эти хирурги отдавали предпочтение свободной пересадке кожных лоскутов во всю толщу (Slattery, 1956). Однако распространение свободной пересадки кожных лоскутов средней толщины практически вытеснило пересадку лоскутов из местных тканей. Этот метод стал самым распространенным способом первичного замещения дефектов тканей на месте операции благодаря своей простоте, быстроте и надежности (Smith, 1961- Zolt n, 1962).

Преимущество этого метода перед пластикой лоскутами из соседних участков состоит в том, что не нужно мобилизовать ткани, окружающие операционное поле, этот метод обеспечивает быструю и надежную эпителизацию, не препятствует послеоперационному облучению, не скрывает рецидива и, будучи залогом быстрого выздоровления, стимулирует хирурга на более радикальное вмешательство, снижая тем самым возможность местного рецидива (Conway и Neumann, 1949). Neumann и Conway (1948) считали также, что свободная пересадка лоскутов средней толщины является и методом успешного предупреждения отека верхней конечности (Haagensen, 1946- Payne, 1956- Trimble, 1963).

Радикальная мастэктомия по методу Halsted давала чрезвычайно высокий процент осложнений: с одной стороны, в 35—40% случаев отмечали ухудшение общего состояния, нарушение кровообращения, осложнения со стороны сердца и легких (Pitts и сотр., 1954- West и Ellison, 1959- Zintel и Nay, 1964). Края раны, соединенные сильным натяжением, в 7—10% случаев некротизировались- в 6—10% случаев заживление осложнялось гематомой, серомой и инфицированием.

К дефектам кожи, возникшим в результате упомянутых осложнений, позже присоединились и лучевые поражения кожи, массовые в начальный период лучевой терапии. Замещение дефектов кожи, возникавших после иссечения лучевых язв различной величины и глубины, затруднялось поражением основания раны и окружающих тканей, хотя и небольшой степени, но всегда имевшим место и распространявшимся до некробиоза. Пересаженная кожа могла приживать только в том случае, если имела свое собственное кровоснабжение. Поэтому свободная раневая поверхность, образовавшаяся на месте удаленных пораженных ребер, может быть закрыта 21 только лоскутами на питающей ножке с жировой подкладкой.

При применении традиционных лоскутов хирурги потерпели неудачу. Окончательное решение в этой области было разработано лишь после основательного познания кровоснабжения кожи: это регионарные подмышечные лоскуты, а также кожно-мышечные лоскуты, о применении которых речь пойдет в главе о замещении кожных покровов.

Если после операции по методу Halsted и удается соединить края раны, то все равно остается еще одна неразрешенная проблема, устранить которую также предстоит пластической хирургии: это распространяющийся и на плечо длинный рубец, который, располагаясь параллельно передней подмышечной складке, в результате сморщивания вызывает целый ряд осложнений (изъязвление, контрактура плеча, отек плеча и пр.). Во избежание этих осложнений было разработано много модификаций исходного разреза, в том числе и такая, согласно которой на верхнем участке разреза рекомендовалось проведение немедленной 7-пластики (1964).

В конце 60-х и начале 70-х годов число восстановительных операций молочной железы после радикальных операций по поводу злокачественной опухоли возросло до нескольких сотен. Этому способствовало развитие пластической хирургии, разработка простых и надежных оперативных методов, совершенствование материалов, применяемых для изготовления протезов (силикон), а также все большее признание важности психологических факторов и рост роли эстетики в жизни людей.

Рост числа восстановительных операций показывает собирательная статистика Соске, Jг. (1977): к 1977 году уже было произведено 1186 реконструкций молочной железы, из них в 45 случаях отмечались метастазы и смертельный исход или рак второй молочной железы.

В настоящее время более крупные лечебные учреждения уже сообщают о проведении многих сотен таких вмешательств. Так, N. Georgiade и сотр. (1985) за минувшие 12 лет выполнили 800 восстановительных операций на молочной железе. Согласно сообщению Кочаскеч и сотр. (1985), в период с 1973 по 1982 год было оперировано 767 таких больных в одной из нью-йоркских больниц.

Клинические наблюдения большого количества больных дали возможность пересмотреть все сомнения и опасения, связанные с восстановительными операциями. На основании этого крупные специалисты в области пластической хирургии, располагающие большим опытом проведения восстановительных операций (Smith и сотр., 1976- Watts, 1976- Bouvier, 1977- Snyderman, 1978- Goldwyn, 1976- Bostwick, 1979- Horton и сотр., 1979- Woods, 1980- Dufourmentel, 1978- Вишневский и Оленин, 1979- Picaud и Sabatier, 1980- Lemperle, 1982- Prpic и Martinac, 1982), а также руководители онкологических центров (Horton и сотр., 1979- Leis, jr., 1979, 1982- Urban, 1982- Юденич и Жигалкина, 1985) пришли к единогласному выводу, что сам по себе весь процесс оперативного вмешательства (препаровка тканей, изготовление лоскутов и их вращение) не сопряжен ни с каким риском рецидивирования или рассеивания опухоли.

Большинство названных авторов, а в последнее время еще и Wilson (1983), Gilliland и сотр., (1983) отрицают даже возможность скрытия или заслонения рецидива. Bohmert обобщил мнения, высказанные на международной дискуссии в Мюнхене в 1982 году, следующим образом: поскольку большинство рецидивов возникает в коже и в подкожной клетчатке, на коже грудной клетки, служащей воспринимающим ложем для лоскута, такой рецидив безусловно можно распознать. Прикрытие рецидива возможно только в том случае, если он возникает в мышцах (Marshall и сотр., 1982). Труднее всего распознать рецидив, если он возникает в межгрудных лимфатических узлах, но такие рецидивы встречаются очень редко (1—3,7%) и их можно распознать с помощью электрорентгенографии.

Petit и сотр. (Онкологический институт Постава Русси, Париж, 1985) на основе анализа результатов операций, проведенных с 1976 года, исследовали взаимосвязь между прогнозом рака молочной железы и восстановительной операцией. Сравнивая судьбу 139 женщин, у которых была произведена восстановительная операция, с судьбой 204 женщин, у которых молочная железа была удалена по поводу рака, но восстановительная операция не проводилась, они установили, что кривые выживания в этих двух группах больных были одинаковыми. Это первый объективный сравнительный анализ, опубликованный в специальной литературе, который подкрепляет эмпирические предположения (Webster и сотр., 1984).

Далее, на основании собственного материала названные авторы установили, что реконструкция способствует раннему распознаванию местных рецидивов, так как и они сами при проведении восстановительной операции в 8 случаях обнаружили рецидив, который иначе остался бы незамеченным. Однако и в этих 8 случаях по психологическим причинам реконструкция была завершена. Наличие протеза, особенно если он помещен под мышцу, само по себе способствует обнаружению рецидива (Bruce и сотр., 1970- Albo и сотр., 1980).

Эти авторы считают реконструкцию молочной железы противопоказанной, если эффективность комплексного лечения сомнительна. В результате сотрудничества онкологов и специалистов по пластической хирургии онкологи-хирурги приняли ряд предложений, выдвинутых специалистами по пластической хирургии, из которых наибольшее значение имело предложение об изменении вида разреза. В 1962 году Moore сообщил, что он при операциях у 50 больных успешно применил предложенный еще в 1915 году Stewart поперечный разрез, который облегчает соединение краев раны и дает менее уродливый рубец, чем продольный разрез, поскольку направление его совпадает с силовыми линиями грудной стенки. Ни в одном из этих случаев местных осложнений (краевой некроз) не отмечалось.

Предложением хирургов-пластиков, которое облегчило проведение восстановительных операций, было и сохранение соска и околососкового кружка: в ходе мастэктомии сосок и околососковый кружок могут быть сохранены как трансплантат во всю толщу, который временно можно пересадить в какую-то другую область тела (обычно в паховую складку). К этому вопросу мы вернемся в главе о замещении соска и околососкового кружка (ареолы).

Совершенно очевидно, что на взгляды онкологов оказал свое влияние и тот факт, что проводимая ими операция является уродующей и что она причиняет серьезную психическую травму. В наши дни онкологи стремятся к индивидуальному подходу еще при предраковых состояниях и на ранних стадиях рака молочной железы с целью довести до минимума деформации, причиняемые операцией, не ухудшая прогноза заболевания. Радикальная мастэктомия все более вытесняется модифицированными радикальными вмешательствами, которые значительно облегчают реконструкцию. Однако по- прежнему остается неизменной принципиальная позиция онкологов, что эстетические аспекты должны учитываться лишь до той степени, пока это не ухудшает прогноза заболевания, не угрожает жизни больной (ее выздоровлению).

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы