Онкология-

Малыгин С.Е., Малыгин Е.Н., Сидоров С.В., Кондрашов В.В

Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Рак молочной железы в настоящее время является наиболее часто встречающимсязлокачественным новообразованием среди женщин, с ежегодно увеличивающимисяпоказателями заболеваемости [1]. Несмотря на большую популярностьорганосохраняющего лечения, его применение ограничено ранними стадиямирака молочной железы с опухолью не более 3 см, отсутствием клиническипозитивных подмышечных лимфоузлов, размером молочной железы, локализациейопухоли и рядом других причин [2]. Также имеет место увеличениечисла местных рецидивов и нередко неудовлетворительные эстетическиерезультаты [3]. Также частота применения органосохраняющего лечениязависит от качества диагностики ранних стадий заболевания в конкретноммедицинском учреждении. Поэтому основным типом радикального вмешательствапри раке молочной железы по-прежнему является модифицированная радикальнаямастэктомия в модификации Маддена и большое количество больных,перенесших это оперативное мешательство, испытывают значительныепсихологические трудности, связанные с потерей молочной железы [4].

Одним из основных методов реабилитации этой категории больных,особенно молодого возраста, является реконструкция молочной железы.В прошлом, хирурги часто пытались отсрочить реконструкцию так,чтобы результаты реконструкции сравнивались с "пустой"грудной стенкой после мастэктомии. Многие женщины считают этосвидетельством недостаточных усилий в процессе психологическойреабилитации после удаления молочной железы [5, 6]. В сравнительномисследовании 83 женщин, которым была выполнена реконструктивнаяоперация и 50 больных без реконструкции, 83% первой группы отметили,что реконструкция была выжным моментом в восстановлении от травмы,связанной с диагнозом рака молочной железы [7]. В рандомизированномисследовании среди 64 женщин с операбельным раком молочной железы,которым была предложена одномоментная или отсроченная реконструкция(12 месяцев после мастэктомии), в группе с одномоментной реконструкциейимели более позитивное отношение к своему телу через 3 месяца,чем в группе с отсроченной пластикой [8]. Часто женщины не хотятвыполнять отсроченную пластику по причине того, что не хотят сновастановиться пациентами и заново переживать эмоциональную травму,ассоциированную с изначальным диагнозом рака молочной железы.

Другой аспект, долго бытовавший среди врачей - это мнение, чтоодномоментная реконструкция может помешать обнаружению местныхрецидивов. Двухлетний период ожидания был часто оправдан тем,что рецидивирование проявляется чаще всего в этом временном промежутке.Тем не менее, частота выявления местных рецидивов при одномоментнойреконструкции такая же, как и после мастэктомии без реконструкции[9, 10].

Slavin et al. сообщает о среднем проценте локорегиональных рецидивов- 11,7% при среднем периоде наблюдения 5,4 года в серии 120 пациентов,которым была выполнена реконструкция с использованием собственныхтканей при II и III стадиях рака молочной железы. При этом в основномрецидивы наблюдались у больных с III Б стадией [11].

Таким образом, выполнение реконструкции одномоментно с радикальнымвмешательством не влияет на прогноз и течение заболевания, приэтом преимущества ее в реабилитации больных после мастэктомииочевидны.

Современные методики реконструкции молочной железы после радикальноймастэктомии, будь это использование силиконовых имплантатов илиперемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачейформирования заново формы и объема молочной железы. Несмотря назначительный прогресс в области реконструктивно-пластической хирургии,связанного с разработкой большого количества методик, эта проблема,а также проблема заметных рубцов после реконструкции создают необходимостьв дальнейшем совершенствовании подходов к реконструкции молочнойжелезы после мастэктомии.

Эволюция хирургических подходов от радикальной мастэктомии Холстедадо органосохраняющих операций, позволила более широко взглянутьна проблему хирургического лечения и обратить внимание на оперативныевмешательства, которые применялись, в основном, при доброкачественныхзаболеваниях молочной железы или в качестве профилактической процедуры.При этом основной целью, безусловно, было улучшение качества жизнибольных раком молочной железы путем оптимизации результатов реконструктивно-пластическихвмешательств.

Вопрос сохранения кожи молочной железы с целью улучшения результатовреконструкции остается нерешенным с начала XX века. Варианты операций,при которых выполнялось удаление ткани молочной железы с сохранениемкожи и сосково-ареолярного комплекса с целью предупреждения развитиярака в противоположной железе и одномоментной реконструкцией,начали разрабатываться с 1917 года, когда Bartlett выполнил первуюподкожную мастэктомию с одномоментным замещением удаленной тканимолочной железы свободной жировой тканью [12]. Rice и Stricklerв 1951 году публикуют свои данные о результатах подкожной мастэктомиипо поводу доброкачественных заболеваний [13]. Также этой проблемойактивно занимаются Freeman [14, 15], который использует эндопротезыдля реконструкции молочной железы, Pennisi и Capozzi [16-18] иWoods [19]. Все эти хирурги выполняют однотипную операцию, прикоторой мобилизуются относительно толстые кожные лоскуты, а такжеоставляется диск ткани молочной железы под сосково-ареолярнымкомплексом для улучшения его кровоснабжения. Общее название этойоперации - подкожная мастэктомия.

Другая школа хирургов, представленная Thorek [20], Maliniac [21],Bader [22] и Horton [23], пропагандировала использование инойтехники, при которой выделялись тонкие лоскуты, как при радикальноймастэктомии, и обязательно удалялась вся ткань под сосково-ареолярнымкомплексом, несмотря на риск некроза. Этот вид операции называетсяполная железистая мастэктомия.

Обе эти техники были разработаны для выполнения превентивныхопераций при высоком риске развития рака молочной железы и чащевсего сопровождались реконструкцией с использованием, как собственныхтканей, так и силиконовых эндопротезов.

Эффективность подкожной мастэктомии в удалении ткани молочнойжелезы была поставлена под сомнение Goldman и Goldwyn в 1973 году,когда, после выполненной по стандартной технике подкожной мастэктомии,остаточная ткань была найдена в 83% [24]. Другое исследование,проведенное в 1991 г. Barton et al.[25], в котором сравнивалоськоличество ткани, оставляемое после модифицированной радикальноймастэктомии и полной железистой мастэктомии путем большого количестваинтрооперационных биопсий, результатом имело 5% позитивных биопсийпри обеих типах операций, при среднем количестве оставляемой тканимолочной железы 0,2% от первоначального объема. Вывод, которыйбыл сделан, заключался в том, что полная железистая мастэктомияявляется эффективной процедурой для удаления ткани молочной железыв сравнении с модифицированной радикальной мастэктомией.

Сохранение ареолы и иссечение соска по методике "nipple-coring"[26], по мнению авторов не представляет опасности так, как, поих мнению, протоки располагаются только в соске. Однако специальноеисследование, проведенное в 1993 году Schnitt et al. [27], гдеисследовалось наличие протоков в ареолярной зоне в постмастэктомическихпрепаратах, показало, что эпителий протоков располагается практическина всей поверхности ареолы, включая ее периферические отделы.Таким образом, для снижения риска развития рака в этой областинеобходимо также полностью удалять сосково-ареолярный комплексс последующей его реконструкцией.

Принимая во внимание эти данные, в начале 90-х гг. появилисьпервые публикации, опубликованные несколькими хирургами, которыекасались изменений традиционных разрезов при модифицированнойрадикальной мастэктомии с целью улучшения результатов одномоментнойреконструкции молочной железы. В частности, первая работа по этойтеме была опубликована в журнале "Plastic & ReconstructiveSurgery" в 1990 г. Toth et al. в разделе "Идеи и инновации"[28]. В этой работе был представлен случай одномоментной реконструкцииобеих молочных желез по поводу слизистого рака правой молочнойжелезы у пациентки с риском развития рака в другой молочной железе.В связи с тем, что у пациентки молочные железы были большого размерав сочетании с выраженным птозом, была выполнена модифицированнаярадикальная мастэктомия с разрезами по типу редукционной пластикии профилактическая мастэктомия слева с одномоментной реконструкциейбилатеральным полностью деэпителизированным поперечным ректо-абдоминальным(TРAM) лоскутом c хорошим эстетическим результатом. Через год,та же группа хирургов публикует отчет о 17 пациентках, которымбыла выполнена одномоментная реконструкция c применением подобнойметодики, которую автор назвал "Wise pattern" с использованиемразличных методик реконструкции. В этой работе впервые прозвучалтермин "мастэктомия с сохранением кожи", а также былиозвучены принципы выполнения подобных оперативных вмешательств.Эти принципы включали: 1) удаление всей ткани молочной железы2) удаление сосково-ареолярного комплекса 3) удаление кожи в проекциипредоперационной биопсии 4) возможность выполнить подмышечнуюлимфаденэктомию из того же доступа.

Начиная с этого сообщения, в течение 7 лет публиковалось большоеколичество работ, посвященных вопросам безопасности сохранениякожи во время радикальной мастэктомии, в частности оценка вероятностиразвития местных рецидивов, а также решение технических вопросовреконструкции в этих условиях [29-33]. Общим выводом этих работбыло значительное преимущество полученных результатов, в сравнениисо стандартными методиками.

В 1997 году стали появляться работы, посвященные онкологическойоценке данного подхода в реконструктивно-пластической хирургиимолочной железы. Так Carlson в 1997 году опубликовал материалыисследования [34], где сравнивал частоту развития местных рецидивови послеоперационных осложнений в группах больных, которым быливыполнены стандартная радикальная мастэктомия (188 операций, среднийпериод наблюдения 48,2 мес) и мастэктомия с сохранением кожи (327,средний период наблюдения 37,5 мес) с одномоментной реконструкциеймолочной железы с 1989 по 1994 гг. Местные рецидивы инвазивногорака в группе стандарных мастэктомий составили 9,5 %, а в группемастэктомии с сохранением кожи - 4,8%. У 45% пациентов в первойгруппе не потребовались вмешательства на противоположной молочнойжелезе, в то время как во второй группе у 65% пациентов была достигнутаудовлетворительная симметрия после первой операции. Также сравнивалсяпроцент некроза кожных лоскутов после мастэктомии. В первой группеон составил 11,2%, а в группе мастэктомии с сохранением кожи 10,7%, т.е. существенно не отличался. К сожалению, авторы не объясняют,с чем может быть связано снижение числа рецидивов почти вдвоев группе, где теоретический риск развития рецидива должен бытьвыше.

Hidalgo в 1998 г. публикует результаты операций за 4 года сосредним периодом наблюдения 27 мес, где не отмечает ни одногоместного рецидива и также не отмечает увеличения числа осложненийпосле реконструкции [35]. При этом подчеркивается значительноеулучшение эстетических результатов. При этом автор предлагаетвыполнять подмышечную лимфодиссекцию из отдельного доступа.

Исследователи из Центра MD Anderson в 1998 году публикуют 5-летниерезультаты лечения больных инвазивным раком I-II стадии с одномоментнойреконструкцией, также разделив пациентов на две группы по типувыполненной мастэктомии с одномоментной реконструкцией - с сохранениемкожи (104 пациентки) и без (27 пациенток) [36]. Процент местныхрецидивов составил соответственно - 6,7% и 7,4%, системное прогрессированиеболезни 12,5% против 25,9% в группе стандартной мастэктомии, показателибезрецидивной и общей выживаемости в первой группе составили 88,5%и 80,8%, а во второй 74,1 % и 55,6%. Безусловно, в данной ситуацииможно думать об отсутствии беспристрастности хирургов, выбиравшихметоды для лечения тех или иных больных, когда больным с болеехудшим прогнозом выполнялись стандартные оперативные вмешательства.

Тем не менее, не существует ни одной работы, которая хотя быкосвенно подтверждала ухудшение результатов безрецидивной и общейвыживаемости больных, которым выполнена мастэктомия с сохранениемкожи с одномоментной реконструкцией молочной железы.

В этом аспекте также заслуживает интереса работа Newman [37],посвященная местным рецидивам после операций подобного типа. У372 больных раком молочной железы T1, T2, на период с 1986 до1993 гг., рецидивы были отмечены у 23 больных (6,2%) со среднимпериодом появления 25 мес и в 96% случаев был представлен пальпируемымиобразованиями в коже молочной железы. У 14 пациентов рецидив былподвергнут хирургическому иссечению в комбинации с системной терапией.Резекция реконструированной железы была выполнена у трех больных.Полный местный контроль был достигнут у 74% больных. У девяти(39%) развились отдаленные метастазы. При среднем сроке наблюдения26 мес 14 из 23 пациентов (61%) живы без признаков болезни, 7(30%) умерли.

Авторы делают заключение о том, что процент развития местныхрецидивов не отличается от данных рецидивирования после стандарноймастэктомии, однако эти данные заставляют думать о влиянии местныхрецидивов на общую выживаемость у данной категории больных. Всвязи с этим подход к лечению рецидивов должен быть таким же,как и при рецидивах после модифицированной радикальной мастэктомии.

В свете этой информации следующим этапом дискуссии, по-видимому,должен встать вопрос о целесообразности проведения адъювантнойлучевой терапии у этой категории больных с учетом снижения эстетическойценности предлагаемой методики.

Еще одна интересная работа на эту тему была издана в 1998 г.Slavin с коллегами [38]. Кроме обсуждения технических особенностейвыполнения мастэктомии с сохранением кожи и одномоментной реконструкциейлоскутом на широчайшей мышце спины с эндопротезированием, авторамитакже было проведено исследование наличия эпителия внедольковыхпротоков в границе резекции кожи молочной железы на расстоянии5 мм от ареолы. Ни в одном случае из 144 биопсий у 32 пациентовне было обнаружены клетки эпителия протоков. Процент местных рецидивовсоставил 2 % со средним периодом наблюдения 45 мес.

В РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в хирургическом отделении восстановительноголечения мастэктомия с сохранением кожи выполняется с 1995 года.В настоящее время объединены данные этого отделения, III онкологическомотделения городской клинической больницы ?1 г. Новосибирска, иотделения общей онкологии областной клинической больницы г. Тулы.Всего к февралю 2000 года выполнено 58 операций, из них 23 с использованиемсиликоновых экспандеров, у 35 реконструкция выполнена TРAM- лоскутомна мышечной ножке.

При этом были использованы различные варианты разрезов на молочнойжелезе в зависимости от локализации опухоли, ее размеров и размерови формы молочной железы (Рисунок 1).

Рисунок 1. Наиболее часто применяемые разрезы на молочной железепри мастэктомии с сохранением кожи.

Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкциейвыполнялась больным раком молочной железы T1-2N0-1M0, причем больныес IIA и IIБ стадиями представляли большинство. Реконструкция такжевыполнялась ограниченному количеству больных с III стадией ракамолочной железы, у которых неоадъювантная химиотерапия сопровождаласьзначительным клиническим эффектом. Для достоверности полученныхданных из исследования были исключены больные III стадией, а такжебольные, у которых период наблюдения составлял менее 6 месяцев.Период наблюдения варьировал от 7 до 52 месяцев и составил в среднем25,8 месяцев. Практически все больные получали комбинированноеи комплексное лечение, большинству была проведена антрациклин-содержащаянеоадьювантная полихимиотерапия (Таблица 1).

Таблица 1.
Характеристика клинических наблюдений

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ	49
СТАДИИ РМЖ	T1-2N0-1M0
ТОЛЬКО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ	2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ + ПХТ	19
Л/Т+ХИРУРГИЧЕСКОЕ+ПХТ	8
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ПХТ(ИЗ НИХ У 2-Х + Л/Т)	20
СРЕДНИЙ ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ	25,8 мес
СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ	7 - 52 мес
МЕСТНЫЙ РЕЦИДИВ	1 (2%)
РАК В ДРУГОЙ ЖЕЛЕЗЕ	1(2%)
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ	7 (14,2%)
УМЕРЛО ПАЦИЕНТОК	1(2%)

Медиана общей выживаемости за время наблюдения в этой группе небыла достигнута. За все время наблюдения умерла от болезни однапациентка. Двухлетняя актуриальная безрецидивная выживаемость составила86,8% с учетом того, что единственный местный рецидив был выявленпри обследовании пациентки с метастазами в позвоночник. (Рисунок2).

Рисунок 2. Ультразвуковая картина рецидива рака молочной железыв зоне реконструкции (пунктирной линией отмечена граница эндопротеза).

Осложнения мы сочли необходимым разбить на две группы по методамреконструкции. Так, в группе реконструкции с использованием силиконовыхэкспандеров общее количество осложнений было значительным и составило34,7% и был в основном преставлен серомой в области реконструкциис последующим ее инфицированием. При этом осложнения, повлекшиеза собой удаление экспандера, составили 21,7%. Такой высокий процентосложнений мы связываем с недостаточным дренированием кожно-мышечногокармана экспандера, когда площадь раневой поверхности увеличивается,а также асептически неблагоприятные условия операционной и раннегопослеоперационного периода. Процент общих осложнений при реконструкциис использованием TРAM - лоскута, которые приводили к ухудшениюэстетических результатов, составил 14,2%, включая такие поздниеосложнения, как пролабация передней брюшной стенки. Эти показатели,безусловно, показывают преимущество использования ТРАМ-лоскутау пациентов после мастэктомии с сохранением кожи, так как имплантатиз собственных тканей имеет значительное преимущество над синтетическимв условиях повышенного риска недостаточного кровоснабжения сохраненнойкожи молочной железы. При этом необходимо учитывать последствияосложнений, когда при реконструкции силиконовыми экспандерами,большинство осложнений были фатальными для результатов реконструкции,т.е. экспандер пришлось удалить, когда как незначительные серомыили кожные некрозы при реконструкции ТРАМ-лоскутом не оказывалисущественного влияния на эстетические результаты реконструктивноговмешательства.

В большинстве случаев мы получили значительное улучшение эстетическихрезультатов в сравнении с модифицированной радикальной мастэктомиейс одномоментной реконструкцией молочной железы.

Основные преимущества предлагаемых подходов к реконструкции молочнойжелезы заключались в том, что при сохранении кожи молочной железы,и в первую очередь в области субмаммарной складки, сохранялисьестественные границы молочной железы, что в значительной степениоблегчало моделирование реконструированной железы (Рисунок 3)При использовании TRAM - лоскута мы в нескольких случаях выполнялиодномоментную реконструкцию соска, тем самым, избавляя пациенткуот необходимости повторного реконструктивного вмешательства, внутрикожнаятатуировка ареолы выполнялась амбулаторно (Рисунок 4).

Рисунок 3 А,Б - Вид пациентки после мастэктомии с сохранениемкожи, реконструкции ТРАМ лоскутом и реконструкции соска и ареолы

Рисунок 4. Больная 49 лет. Рак правой молочной железы T2N0M0.

(А) Предоперационная разметка
(Б) Вид после мастэктомии с сохранением кожи и реконструкциеймолочной железы ТРАМ -лоскутом, реконструкции и татуировки сосково-ареолярногокомплекса и эндопротезирования левой молочной железы

Значительно снизилась необходимость в операциях на контралатеральноймолочной железе, в связи с достижением адекватной симметрии послепервого этапа реконструкции (Рисунок 5)

Рисунок 5 А,Б - Вид пациентки после мастэктомии с сохранениемкожи и реконструкции ТРАМ лоскутом

Высокую эстетическую ценность приобретает отсутствие грубых рубцовв области декольте, а также контраста между кожей грудной стенкии кожи лоскута, которые неизбежно сопровождают реконструкцию послемодифицированной радикальной мастэктомии (Рисунок 6).

Рисунок 6. Больная 42 лет. Рак левой молочной железы T1N0M0.
(А) Предоперационная разметкой

(Б) Вид после мастэктомии с сохранениемкожи и одномоментной реконструкции ТРАМ лоскутом, реконструкциисоска и ареолы и татуировки ареолы.

Была решена проблема заметных рубцов на передней брюшной стенкепосле предыдущих оперативных вмешательств. При использовании TРAMлоскута после радикальной мастэктомии, эти рубцы перемещалисьв зону реконструкции и в значительной степени снижали эстетическуюценность реконструктивной операции. При сохранении кожных лоскутовмолочной железы всегда существовала возможность закрыть ими рубцы(Рисунок 7).

Рисунок 7. Больная 43 года. Рак правой молочной железы T2N1M0.Состояние после 4-х курсов полихимиотерапии. В анамнезе нижнесрединнаялапаротомия по поводу оперативного родоразрешения.

(А) Вид перед операцией
(Б) Деэпителизация лоскута с поперечным рубцом.
(В) Вид после мастэктомии с сохранением кожи с реконструкциеймолочной железы ТРАМ-лоскутом и одномоментной реконструкцией соска.

В случае использования тканевых экспандеров, особенно анатомическойформы, также удавалось улучшить форму реконструированной молочнойжелезы за счет сохраненной субмаммарной складки (Рисунок 8), хотявысокий процент осложнений говорит о необходимости совершенствованияхирургической техники и подходов к послеоперационному ведениюэтой группы пациентов.

Рисунок 8. Больная 39 лет. Рак правой молочной железы T2N1M0.Состояние после 4-х курсов полихимиотерапии.

(А) Предоперационная разметка.
(Б) Вид после мастэктомии с сохранением кожи и имплантации тканевогоэкспандера
(В) Вид на операционном столе после замены экспандера на эндопротез,реконструкции соска и эндопротезирования левой молочной железы

С учетом этих данных, безусловно, следует признать перспективностьхирургических вмешательств подобного типа при раннем раке молочнойжелезы в условиях, когда органосохраняющее лечение не может бытьпроведено по онкологическим показаниям или в связи с неудовлетворительнымиэстетическими результатами, а радикальная мастэктомия, несмотряна надежность, создает большое количество дополнительных проблем.

Появление возможности выполнения реконструктивных операций стакими результатами не только способствует популяризации реконструкциимолочной железы среди хирургов и пациентов, но и создает необходимостьсовершенствования хирургической техники и овладения методами реконструктивно-пластическойхирургии хирургами-онкологами.

Конечно, предстоит еще оценка отдаленных результатов, однакопредварительные данные убедительно доказывают правомочность подобныхподходов к проблеме реабилитации больных раком молочной железы.