Акушерство и гинекология мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы

Рак молочной железы в настоящее время являетсянаиболее часто встречающимся злокачественным новообразованиемсреди женщин, с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости[1]. Несмотря на большую популярность органосохраняющего лечения,его применение ограничено ранними стадиями рака молочной железыс опухолью не более 3 см, отсутствием клинически позитивных подмышечныхлимфоузлов, размером молочной железы, локализацией опухоли и рядомдругих причин [2]. Также имеет место увеличение числа местныхрецидивов и нередко неудовлетворительные эстетические результаты[3]. Также частота применения органосохраняющего лечения зависитот качества диагностики ранних стадий заболевания в конкретноммедицинском учреждении. Поэтому основным типом радикального вмешательствапри раке молочной железы по-прежнему является модифицированнаярадикальная мастэктомия в модификации Маддена и большое количествобольных, перенесших это оперативное мешательство, испытывают значительныепсихологические трудности, связанные с потерей молочной железы[4].

Одним из основных методов реабилитации этой категориибольных, особенно молодого возраста, является реконструкция молочнойжелезы. В прошлом, хирурги часто пытались отсрочить реконструкциютак, чтобы результаты реконструкции сравнивались с "пустой" груднойстенкой после мастэктомии. Многие женщины считают это свидетельствомнедостаточных усилий в процессе психологической реабилитации послеудаления молочной железы [5, 6]. В сравнительном исследовании83 женщин, которым была выполнена реконструктивная операция и50 больных без реконструкции, 83% первой группы отметили, чтореконструкция была выжным моментом в восстановлении от травмы,связанной с диагнозом рака молочной железы [7]. В рандомизированномисследовании среди 64 женщин с операбельным раком молочной железы,которым была предложена одномоментная или отсроченная реконструкция(12 месяцев после мастэктомии), в группе с одномоментной реконструкциейимели более позитивное отношение к своему телу через 3 месяца,чем в группе с отсроченной пластикой [8]. Часто женщины не хотятвыполнять отсроченную пластику по причине того, что не хотят сновастановиться пациентами и заново переживать эмоциональную травму,ассоциированную с изначальным диагнозом рака молочной железы.

Другой аспект, долго бытовавший среди врачей- это мнение, что одномоментная реконструкция может помешать обнаружениюместных рецидивов. Двухлетний период ожидания был часто оправдантем, что рецидивирование проявляется чаще всего в этом временномпромежутке. Тем не менее, частота выявления местных рецидивовпри одномоментной реконструкции такая же, как и после мастэктомиибез реконструкции [9, 10].

Slavin et al. сообщает о среднем проценте локорегиональныхрецидивов - 11,7% при среднем периоде наблюдения 5,4 года в серии120 пациентов, которым была выполнена реконструкция с использованиемсобственных тканей при II и III стадиях рака молочной железы.При этом в основном рецидивы наблюдались у больных с III Б стадией[11].

Таким образом, выполнение реконструкции одномоментнос радикальным вмешательством не влияет на прогноз и течение заболевания,при этом преимущества ее в реабилитации больных после мастэктомииочевидны.

Современные методики реконструкции молочной железыпосле радикальной мастэктомии, будь это использование силиконовыхимплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваютсясо сложной задачей формирования заново формы и объема молочнойжелезы. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивно-пластическойхирургии, связанного с разработкой большого количества методик,эта проблема, а также проблема заметных рубцов после реконструкциисоздают необходимость в дальнейшем совершенствовании подходовк реконструкции молочной железы после мастэктомии.

Эволюция хирургических подходов от радикальноймастэктомии Холстеда до органосохраняющих операций, позволилаболее широко взглянуть на проблему хирургического лечения и обратитьвнимание на оперативные вмешательства, которые применялись, восновном, при доброкачественных заболеваниях молочной железы илив качестве профилактической процедуры. При этом основной целью,безусловно, было улучшение качества жизни больных раком молочнойжелезы путем оптимизации результатов реконструктивно-пластическихвмешательств.

Вопрос сохранения кожи молочной железы с цельюулучшения результатов реконструкции остается нерешенным с началаXX века. Варианты операций, при которых выполнялось удаление тканимолочной железы с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплексас целью предупреждения развития рака в противоположной железеи одномоментной реконструкцией, начали разрабатываться с 1917года, когда Bartlett выполнил первую подкожную мастэктомию с одномоментнымзамещением удаленной ткани молочной железы свободной жировой тканью[12]. Rice и Strickler в 1951 году публикуют свои данные о результатахподкожной мастэктомии по поводу доброкачественных заболеваний[13]. Также этой проблемой активно занимаются Freeman [14, 15],который использует эндопротезы для реконструкции молочной железы,Pennisi и Capozzi [16-18] и Woods [19]. Все эти хирурги выполняютоднотипную операцию, при которой мобилизуются относительно толстыекожные лоскуты, а также оставляется диск ткани молочной железыпод сосково-ареолярным комплексом для улучшения его кровоснабжения.Общее название этой операции - подкожная мастэктомия.

Другая школа хирургов, представленная Thorek[20], Maliniac [21], Bader [22] и Horton [23], пропагандировалаиспользование иной техники, при которой выделялись тонкие лоскуты,как при радикальной мастэктомии, и обязательно удалялась вся тканьпод сосково-ареолярным комплексом, несмотря на риск некроза. Этотвид операции называется полная железистая мастэктомия.

Обе эти техники были разработаны для выполненияпревентивных операций при высоком риске развития рака молочнойжелезы и чаще всего сопровождались реконструкцией с использованием,как собственных тканей, так и силиконовых эндопротезов.

Эффективность подкожной мастэктомии в удаленииткани молочной железы была поставлена под сомнение Goldman и Goldwynв 1973 году, когда, после выполненной по стандартной технике подкожноймастэктомии, остаточная ткань была найдена в 83% [24]. Другоеисследование, проведенное в 1991 г. Barton et al.[25], в которомсравнивалось количество ткани, оставляемое после модифицированнойрадикальной мастэктомии и полной железистой мастэктомии путембольшого количества интрооперационных биопсий, результатом имело5% позитивных биопсий при обеих типах операций, при среднем количествеоставляемой ткани молочной железы 0,2% от первоначального объема.Вывод, который был сделан, заключался в том, что полная железистаямастэктомия является эффективной процедурой для удаления тканимолочной железы в сравнении с модифицированной радикальной мастэктомией.

Сохранение ареолы и иссечение соска по методике"nipple-coring" [26], по мнению авторов не представляет опасноститак, как, по их мнению, протоки располагаются только в соске.Однако специальное исследование, проведенное в 1993 году Schnittet al. [27], где исследовалось наличие протоков в ареолярной зонев постмастэктомических препаратах, показало, что эпителий протоковрасполагается практически на всей поверхности ареолы, включаяее периферические отделы. Таким образом, для снижения риска развитиярака в этой области необходимо также полностью удалять сосково-ареолярныйкомплекс с последующей его реконструкцией.

Принимая во внимание эти данные, в начале 90-хгг. появились первые публикации, опубликованные несколькими хирургами,которые касались изменений традиционных разрезов при модифицированнойрадикальной мастэктомии с целью улучшения результатов одномоментнойреконструкции молочной железы. В частности, первая работа по этойтеме была опубликована в журнале "Plastic & Reconstructive Surgery"в 1990 г. Toth et al. в разделе "Идеи и инновации" [28]. В этойработе был представлен случай одномоментной реконструкции обеихмолочных желез по поводу слизистого рака правой молочной железыу пациентки с риском развития рака в другой молочной железе. Всвязи с тем, что у пациентки молочные железы были большого размерав сочетании с выраженным птозом, была выполнена модифицированнаярадикальная мастэктомия с разрезами по типу редукционной пластикии профилактическая мастэктомия слева с одномоментной реконструкциейбилатеральным полностью деэпителизированным поперечным ректо-абдоминальным(TРAM) лоскутом c хорошим эстетическим результатом. Через год,та же группа хирургов публикует отчет о 17 пациентках, которымбыла выполнена одномоментная реконструкция c применением подобнойметодики, которую автор назвал "Wise pattern" с использованиемразличных методик реконструкции. В этой работе впервые прозвучалтермин "мастэктомия с сохранением кожи", а также были озвученыпринципы выполнения подобных оперативных вмешательств. Эти принципывключали: 1) удаление всей ткани молочной железы 2) удаление сосково-ареолярногокомплекса 3) удаление кожи в проекции предоперационной биопсии4) возможность выполнить подмышечную лимфаденэктомию из того жедоступа.

Начиная с этого сообщения, в течение 7 лет публиковалосьбольшое количество работ, посвященных вопросам безопасности сохранениякожи во время радикальной мастэктомии, в частности оценка вероятностиразвития местных рецидивов, а также решение технических вопросовреконструкции в этих условиях [29-33]. Общим выводом этих работбыло значительное преимущество полученных результатов, в сравнениисо стандартными методиками.

В 1997 году стали появляться работы, посвященныеонкологической оценке данного подхода в реконструктивно-пластическойхирургии молочной железы. Так Carlson в 1997 году опубликовалматериалы исследования [34], где сравнивал частоту развития местныхрецидивов и послеоперационных осложнений в группах больных, которымбыли выполнены стандартная радикальная мастэктомия (188 операций,средний период наблюдения 48,2 мес) и мастэктомия с сохранениемкожи (327, средний период наблюдения 37,5 мес) с одномоментнойреконструкцией молочной железы с 1989 по 1994 гг. Местные рецидивыинвазивного рака в группе стандарных мастэктомий составили 9,5%, а в группе мастэктомии с сохранением кожи - 4,8%. У 45% пациентовв первой группе не потребовались вмешательства на противоположноймолочной железе, в то время как во второй группе у 65% пациентовбыла достигнута удовлетворительная симметрия после первой операции.Также сравнивался процент некроза кожных лоскутов после мастэктомии.В первой группе он составил 11,2%, а в группе мастэктомии с сохранениемкожи 10,7% , т.е. существенно не отличался. К сожалению, авторыне объясняют, с чем может быть связано снижение числа рецидивовпочти вдвое в группе, где теоретический риск развития рецидивадолжен быть выше.

Hidalgo в 1998 г. публикует результаты операцийза 4 года со средним периодом наблюдения 27 мес, где не отмечаетни одного местного рецидива и также не отмечает увеличения числаосложнений после реконструкции [35]. При этом подчеркивается значительноеулучшение эстетических результатов. При этом автор предлагаетвыполнять подмышечную лимфодиссекцию из отдельного доступа.

Исследователи из Центра MD Anderson в 1998 годупубликуют 5-летние результаты лечения больных инвазивным ракомI-II стадии с одномоментной реконструкцией, также разделив пациентовна две группы по типу выполненной мастэктомии с одномоментнойреконструкцией - с сохранением кожи (104 пациентки) и без (27пациенток) [36]. Процент местных рецидивов составил соответственно- 6,7% и 7,4%, системное прогрессирование болезни 12,5% против25,9% в группе стандартной мастэктомии, показатели безрецидивнойи общей выживаемости в первой группе составили 88,5% и 80,8%,а во второй 74,1 % и 55,6%. Безусловно, в данной ситуации можнодумать об отсутствии беспристрастности хирургов, выбиравших методыдля лечения тех или иных больных, когда больным с более худшимпрогнозом выполнялись стандартные оперативные вмешательства.

Тем не менее, не существует ни одной работы,которая хотя бы косвенно подтверждала ухудшение результатов безрецидивнойи общей выживаемости больных, которым выполнена мастэктомия ссохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы.

В этом аспекте также заслуживает интереса работаNewman [37], посвященная местным рецидивам после операций подобноготипа. У 372 больных раком молочной железы T1, T2, на период с1986 до 1993 гг., рецидивы были отмечены у 23 больных (6,2%) сосредним периодом появления 25 мес и в 96% случаев был представленпальпируемыми образованиями в коже молочной железы. У 14 пациентоврецидив был подвергнут хирургическому иссечению в комбинации ссистемной терапией. Резекция реконструированной железы была выполненау трех больных. Полный местный контроль был достигнут у 74% больных.У девяти (39%) развились отдаленные метастазы. При среднем срокенаблюдения 26 мес 14 из 23 пациентов (61%) живы без признаковболезни, 7 (30%) умерли.

Авторы делают заключение о том, что процент развитияместных рецидивов не отличается от данных рецидивирования послестандарной мастэктомии, однако эти данные заставляют думать овлиянии местных рецидивов на общую выживаемость у данной категориибольных. В связи с этим подход к лечению рецидивов должен бытьтаким же, как и при рецидивах после модифицированной радикальноймастэктомии.

В свете этой информации следующим этапом дискуссии,по-видимому, должен встать вопрос о целесообразности проведенияадъювантной лучевой терапии у этой категории больных с учетомснижения эстетической ценности предлагаемой методики.

Еще одна интересная работа на эту тему была изданав 1998 г. Slavin с коллегами [38]. Кроме обсуждения техническихособенностей выполнения мастэктомии с сохранением кожи и одномоментнойреконструкцией лоскутом на широчайшей мышце спины с эндопротезированием,авторами также было проведено исследование наличия эпителия внедольковыхпротоков в границе резекции кожи молочной железы на расстоянии5 мм от ареолы. Ни в одном случае из 144 биопсий у 32 пациентовне было обнаружены клетки эпителия протоков. Процент местных рецидивовсоставил 2 % со средним периодом наблюдения 45 мес.

В РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в хирургическом отделениивосстановительного лечения мастэктомия с сохранением кожи выполняетсяс 1995 года. В настоящее время объединены данные этого отделения,III онкологическом отделения городской клинической больницы ?1г. Новосибирска, и отделения общей онкологии областной клиническойбольницы г. Тулы. Всего к февралю 2000 года выполнено 58 операций,из них 23 с использованием силиконовых экспандеров, у 35 реконструкциявыполнена TРAM- лоскутом на мышечной ножке.

При этом были использованы различные вариантыразрезов на молочной железе в зависимости от локализации опухоли,ее размеров и размеров и формы молочной железы (Рисунок 1).

Рисунок 1. Наиболее часто применяемыеразрезы на молочной железе при мастэктомии с сохранением кожи.

Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментнойреконструкцией выполнялась больным раком молочной железы T_1-2N_0-1M₀,причем больные с IIA и IIБ стадиями представляли большинство.Реконструкция также выполнялась ограниченному количеству больныхс III стадией рака молочной железы, у которых неоадъювантная химиотерапиясопровождалась значительным клиническим эффектом. Для достоверностиполученных данных из исследования были исключены больные III стадией,а также больные, у которых период наблюдения составлял менее 6месяцев. Период наблюдения варьировал от 7 до 52 месяцев и составилв среднем 25,8 месяцев. Практически все больные получали комбинированноеи комплексное лечение, большинству была проведена антрациклин-содержащаянеоадьювантная полихимиотерапия (Таблица 1).

Таблица 1.
Характеристика клинических наблюдений

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ	49
СТАДИИ РМЖ	T1-2N0-1M0
ТОЛЬКО ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ	2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ + ПХТ	19
Л/Т+ХИРУРГИЧЕСКОЕ+ПХТ	8
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ПХТ(ИЗ НИХ У 2-Х + Л/Т)	20
СРЕДНИЙ ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ	25,8 мес
СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ	7 - 52 мес
МЕСТНЫЙ РЕЦИДИВ	1 (2%)
РАК В ДРУГОЙ ЖЕЛЕЗЕ	1(2%)
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ	7 (14,2%)
УМЕРЛО ПАЦИЕНТОК	1(2%)

Медиана общей выживаемости за время наблюденияв этой группе не была достигнута. За все время наблюдения умерлаот болезни одна пациентка. Двухлетняя актуриальная безрецидивнаявыживаемость составила 86,8% с учетом того, что единственный местныйрецидив был выявлен при обследовании пациентки с метастазами впозвоночник. (Рисунок 2).

Рисунок 2. Ультразвуковая картинарецидива рака молочной железы в зоне реконструкции (пунктирнойлинией отмечена граница эндопротеза).

Осложнения мы сочли необходимым разбить на двегруппы по методам реконструкции. Так, в группе реконструкции сиспользованием силиконовых экспандеров общее количество осложненийбыло значительным и составило 34,7% и был в основном преставленсеромой в области реконструкции с последующим ее инфицированием.При этом осложнения, повлекшие за собой удаление экспандера, составили21,7%. Такой высокий процент осложнений мы связываем с недостаточнымдренированием кожно-мышечного кармана экспандера, когда площадьраневой поверхности увеличивается, а также асептически неблагоприятныеусловия операционной и раннего послеоперационного периода. Процентобщих осложнений при реконструкции с использованием TРAM - лоскута,которые приводили к ухудшению эстетических результатов, составил14,2%, включая такие поздние осложнения, как пролабация переднейбрюшной стенки. Эти показатели, безусловно, показывают преимуществоиспользования ТРАМ-лоскута у пациентов после мастэктомии с сохранениемкожи, так как имплантат из собственных тканей имеет значительноепреимущество над синтетическим в условиях повышенного риска недостаточногокровоснабжения сохраненной кожи молочной железы. При этом необходимоучитывать последствия осложнений, когда при реконструкции силиконовымиэкспандерами, большинство осложнений были фатальными для результатовреконструкции, т.е. экспандер пришлось удалить, когда как незначительныесеромы или кожные некрозы при реконструкции ТРАМ-лоскутом не оказывалисущественного влияния на эстетические результаты реконструктивноговмешательства.

В большинстве случаев мы получили значительноеулучшение эстетических результатов в сравнении с модифицированнойрадикальной мастэктомией с одномоментной реконструкцией молочнойжелезы.

Основные преимущества предлагаемых подходов креконструкции молочной железы заключались в том, что при сохранениикожи молочной железы, и в первую очередь в области субмаммарнойскладки, сохранялись естественные границы молочной железы, чтов значительной степени облегчало моделирование реконструированнойжелезы (Рисунок 3) При использовании TRAM - лоскута мы в несколькихслучаях выполняли одномоментную реконструкцию соска, тем самым,избавляя пациентку от необходимости повторного реконструктивноговмешательства, внутрикожная татуировка ареолы выполнялась амбулаторно(Рисунок 4).

Рисунок 3 А,Б - Вид пациентки послемастэктомии с сохранением кожи, реконструкции ТРАМ лоскутом иреконструкции соска и ареолы

Рисунок 4. Больная 49 лет. Рак правоймолочной железы T₂N₀M₀.

(А) Предоперационная разметка
(Б) Вид после мастэктомии с сохранением кожи и реконструкциеймолочной железы ТРАМ -лоскутом, реконструкции и татуировки сосково-ареолярногокомплекса и эндопротезирования левой молочной железы

Значительно снизилась необходимость в операциях на контралатеральноймолочной железе, в связи с достижением адекватной симметрии послепервого этапа реконструкции (Рисунок 5)

Рисунок 5 А,Б - Вид пациентки послемастэктомии с сохранением кожи и реконструкции ТРАМ лоскутом

Высокую эстетическую ценность приобретает отсутствиегрубых рубцов в области декольте, а также контраста между кожейгрудной стенки и кожи лоскута, которые неизбежно сопровождаютреконструкцию после модифицированной радикальной мастэктомии (Рисунок6).

Рисунок 6. Больная 42 лет. Рак левой молочнойжелезы T₁N₀M₀.(А) Предоперационная разметкой (Б) Вид после мастэктомии с сохранениемкожи и одномоментной реконструкции ТРАМ лоскутом, реконструкциисоска и ареолы и татуировки ареолы.

Была решена проблема заметных рубцов на переднейбрюшной стенке после предыдущих оперативных вмешательств. Прииспользовании TРAM лоскута после радикальной мастэктомии, этирубцы перемещались в зону реконструкции и в значительной степениснижали эстетическую ценность реконструктивной операции. При сохранениикожных лоскутов молочной железы всегда существовала возможностьзакрыть ими рубцы (Рисунок 7).

Рисунок 7. Больная 43 года. Рак правой молочнойжелезы T₂N₁M₀.Состояние после 4-х курсов полихимиотерапии. В анамнезе нижнесрединнаялапаротомия по поводу оперативного родоразрешения.

(А) Вид перед операцией
(Б) Деэпителизация лоскута с поперечным рубцом.
(В) Вид после мастэктомии с сохранением кожи с реконструкциеймолочной железы ТРАМ-лоскутом и одномоментной реконструкцией соска.

В случае использования тканевых экспандеров,особенно анатомической формы, также удавалось улучшить форму реконструированноймолочной железы за счет сохраненной субмаммарной складки (Рисунок8), хотя высокий процент осложнений говорит о необходимости совершенствованияхирургической техники и подходов к послеоперационному ведениюэтой группы пациентов.

Рисунок 8. Больная 39 лет. Рак правой молочнойжелезы T₂N₁M₀.Состояние после 4-х курсов полихимиотерапии.

(А) Предоперационная разметка.
(Б) Вид после мастэктомии с сохранением кожи и имплантации тканевогоэкспандера
(В) Вид на операционном столе после замены экспандера на эндопротез,реконструкции соска и эндопротезирования левой молочной железы

С учетом этих данных, безусловно, следует признатьперспективность хирургических вмешательств подобного типа прираннем раке молочной железы в условиях, когда органосохраняющеелечение не может быть проведено по онкологическим показаниям илив связи с неудовлетворительными эстетическими результатами, арадикальная мастэктомия, несмотря на надежность, создает большоеколичество дополнительных проблем.

Появление возможности выполнения реконструктивныхопераций с такими результатами не только способствует популяризацииреконструкции молочной железы среди хирургов и пациентов, но исоздает необходимость совершенствования хирургической техникии овладения методами реконструктивно-пластической хирургии хирургами-онкологами.

Конечно, предстоит еще оценка отдаленных результатов,однако предварительные данные убедительно доказывают правомочностьподобных подходов к проблеме реабилитации больных раком молочнойжелезы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М.Состояние онкологической помощи населению СНГ в 1996 г. М. 1996с. 19-24).

2. Kubli F., Fournier D.v. Breast diseases. 1989Heidelberg:Springer-Verlag 209-217.

3. Hayward C.Z. Breast conservation. J Clin Oncol1990 6: 763-772.

4. Stevens L, McGrath M, Druss R, Kister S, GumpF and Forde K, The psychological impact of immediate breast reconstruction.Plastic and Reconstructive Surgery 1984-73:619-626.

5. Noone RB, Frazier TG, Hayward CZ, et al: Patientacceptance of immediate reconstruction following mastectomy. PlastReconstr Surg 69:632-638, 1982.

6. Wellisch DK, Schain WS, Noone BR, et al: Psychosocialcorrelates of immediate versus delayed reconstruction of the breast.Plast Reconstr Surg 76:713-718, 1984.

7. Rowland JH, Holland JC, Chaglassian T, etal: Psychological response to breast reconstruction: Expectationsfor and impact on postmastectomy functioning. Psychosomatics 34:241-250,1993.

8. Dean C, Chetty U, Forrest A, Effects of immediatebreast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy.The Lancet 1983-459:462.

9. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al: Theoncologic risks of skin preservation at mastectomy when combinedwith immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet172:17-20, 1991.

10. Johnson CH, Van Heerden JA, Donohue JH, etal: Oncological aspects of immediate breast reconstruction followingmastectomy for malignancy. Arch Surg 124:819-824, 1989.

11. Slavin SA, Love SM, Goldwyn RM: Recurrentbreast cancer following immediate reconstruction with myocutaneousflaps. Plast Reconstr Surg 93:1191-1204, 1994.

12. Bartlett W. An anatomic substitute for thefemale breast. Ann Surg 1917 66:208-211.

13. Rice C. O., Strickler J. H. Adenomammectomyfor benign breast lesions. Surg. Gynecol. Obstet. 1951 93: 759.

14. Freeman B. S. Subcutaneous mastectomy forbenign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement.Plast. Reconstr. Surg. 1962 30:676.

15. Freeman B. S. Technique of subcutaneous mastectomywith replacement: Immediate and delayed. Br. J. Plast. Surg. 196922:161.

16. Pennisi V. R., Capozzi A. The incidence ofobscure carcinoma in subcutaneous mastectomy: Results of a nationalsurvey. Plast. Reconstr. Surg. 1975 56: 9.

17. Pennisi, V. R. Subcutaneous mastectomy andfibrocystic disease of the breast. Clin. Plast. Surg. 1976 3:205.

18. Pennisi V. R., Capozzi A. Subcutaneous mastectomy:An interim report on 1244 patients. Ann. Plast. Surg. 1984 12:340,.

19. Woods J. E. Subcutaneous mastectomy: Currentstate of the art. Ann. Plast. Surg. 1983 11: 541.

20. Thorek M. Plastic Surgery of the Breast andAbdominal Wall. Springfield, Ill.: Charles C. Thomas, 1942.

21. Maliniac J. W. Use of pedicle dermo-fat flapin mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1953 12: 110.

22. Bader K., Pellettiere E., Curtin J. W. Definitivesurgical therapy for the "premalignant" or equivocal breast lesion.Plast. Reconstr. Surg. 1970 46:120.

23. Horton C. E., Carraway J. H. Total Mastectomywith Immediate Reconstruction for Premalignant Disease. In R.M. Goldwyn (Ed.), Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast.Boston: Little, Brown, 1976. Pp. 459-464.

24. Goldman L.D., Goldwyn R.M. Some anatomicalconsideration of subcutaneous mastectomy. Plast. Reconstr. Surg.1973 51:501.

25. Barton F., Jr.,English J.M., Kingsley W.,Fietz M. Glandular excision in a total glandular mastectomy andmodified radical mastectomy: a comparision. Plast. Reconstr. Surg.1991, Vol. 88, No. 3, pp. 389-392.

26. Randall P., Dabb R., Loc N. "Apple coring"the nipple in subcutaneous mastectomy. Plast. Reconstr. Surg.1979 64: 800.

27. Schnitt S., Goldwyn R., Slavin S. Mammaryducts in the areola: Implications for patients undergoing recontructivesurgery of the breast. Plast. Reconstr. Surg. 1993 92: 1290.

28. Toth B.A., Glafkides M.C. Immediate breastreconstruction with deepithelialized TRAM flaps: Techniques forimproving breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 85:967,1990

29. Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al: Theoncologic risks of skin preservation at mastectomy when combinedwith immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet172:17-20, 1991.

30. Elliott, L.F., Eskenazi, L., Beagle P.H.,Jr. et al. Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutivecases. Plast. Reconstr. Surg. 92: 217, 1993.

31. Dinner, M.I., Sampliner, J., Artz, J.S.,et al. Optimal cosmetic autogenous reconstruction with modifiedradical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 176:83 , 1993

32. Bensimon, R.H., Bergmeyer, J.M. Improvedaesthetics in breast reconstruction: Modified mastectomy incisionand immediate autologous tissue reconstruction. Ann. Plast. Surg.34:229, 1995

33. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Новая методикавыполнения первичной пластики молочной железы с использованиемректо-абдоминального лоскута при раке. Всероссийская конференция"Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы" Москвасентябрь 1996. Материалы конференции стр.78-79

34. Carlson G.W., Bostwick J. Jr., Styblo T.M.,Moore B., Bried J.T., Murray D.R., Wood W.C. Skin-sparing mastectomy.Oncologic and reconstructive considerations. Ann.Surg., 225:570-51997

35. Hidalgo D.A. Aesthetic refinement in breastreconstruction : complete skin-sparing mastectomy with autogenoustissue trnsfer. Plast. Reconstr. Surg. 102:63-70 1998

36. Kroll, S.S., Schusterman, M.A.., TadjalliH.E., Singletary S.E., Ames F. Risk of recurrence after treatmentof early cancer with skin-sparing mastectomy. Ann. Surg. Oncol.4:193-7 1997

37. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K. Kroll,S.S., Ames F., Ross M.I., Feig B.W., Singletary S.E. Presentation,treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparingmastectomy and immediate breast reconstruction. Ann. Surg. Oncol.5:620-6

38. Slavin S.A., Schnitt S.J., Duda R.B., HoulihanM.J., Koufman C.N., Morris D.J., Troyan S.L., Goldwyn R.M. Skin-sparingmastectomy and immediate reconstruction: oncologic risk and aestheticresults in patients with early-stage breast cancer. Plast. Reconstr.Surg. 102:49-62, 1998

АВТОРЫ:

Малыгин Евгений Никитич - д.м.н., профессор,заведующий хирургическим отделением восстановительного леченияРоссийского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.115478 Москва Каширское шоссе, 24 отделение восстановительноголечения РОНЦ РАМН тел. 324-90-44

Сидоров Сергей Васильевич - д.м.н., профессор,заведующий 3-м онкологическим отделением Муниципальной клиническойбольницы ?1 г. Новосибирска, главный онколог УЗ Мэрии г. Новосибирска.630047 Новосибирск ул. Залесского, 6 тел. (3832) 25-16-53 Муниципальнаяклиническая больница ?1 г. Новосибирска.

Кондрашов Владимир Владимирович - врач-онкологотделения общей онкологии областной клинической больницы г. Тулы300010 Тула ул.Вильямса д.38, кв. 83 тел. (0872) 487-069

Малыгин Сергей Евгеньевич - к.м.н., ассистенткафедры онкологии Российского Государственного медицинского университета.115446 Москва ул. Академика Миллионщикова, д.18 кв.411 тел.324-63-53e-mail [email protected]