Акушерство и гинекология локализованные формы рака молочной железы: комбинированная органосохраняющая терапия

Ни в одной области онкологии мы не располагаем столь стремительноразвивающимися представлениями и знаниями о диагностике и лечениизлокачественных новообразований, как при раке молочной железы.

Это стало возможным благодаря активному внедрению комбинированныхметодов лечения этого заболевания. Сто лет назад Halsted считал,что хирургический подход является единственно возможным вариантомлечения при раке молочной железы.

Предложенная Veronesi квадрантэктомия, позволяющая сохранитьмолочную железу, с последующей лучевой терапией является однимиз первых значимых комбинированных лечебных подходов.

Основываясь на концепции Holland о том, что вероятность обнаруженияопухолевых клеток в окружающих опухоль тканях напрямую зависитот расстояния до первичного очага, целью квадрантэктомии следуетсчитать достижение эффективного локального контроля болезни, иэтот хирургический подход отличается от туморэктомии или лампэктомии,принципиальной задачей которых является уменьшение объема опухолевоймассы.

В 1973 году в Милане было начато рандомизированное исследованиепо изучению эффективности органосохраняющего подхода у пациентокс небольшой первичной опухолью: квадрантэктомия + регионарнаялимфодиссекция + лучевая терапия (QUART) в сравнении со стандартноймастэктомией по Halsted. Это исследование, в которое была включена701 больная, завершилось в начале 80-х годов: 352 пациенткам выполненаквадрантэктомия (QUART) и 349 - мастэктомия (1). После 20 летнаблюдения анализ кривых выживаемости продемонстрировал идентичныеотдаленные результаты этих лечебных подходов вне зависимости отразмера первичного очага, локализации опухоли и возраста пациенток(2). Более того, было выявлено, что проведение мастэктомии в случаевозникновения локального рецидива не оказывало влияния на прогноз.

В настоящее время квадрантэктомия при лечении рака молочной железыс максимальными размерами опухоли не более 2,0-2,5 см рассматриваетсяв качестве альтернативного подхода, который обязательно долженбыть дополнен лучевой терапией и подмышечной лимфодиссекцией.Все три составляющие этого комбинированного подхода предполагалирадикальность используемого метода в целом: задачей хирургическоголечения вместе с лучевой терапией и полной подмышечной лимфодиссекциейявлялась элиминация всех опухолевых клеток из молочной железыи регионарных зон. Результаты Миланского исследования продемонстрировали,что поставленные цели были достигнуты (3).

Другой инициативой Veronesi было расширение показаний для проведенияорганосохраняющих операций при больших размерах опухоли молочнойжелезы. Идея заключалось в том, чтобы с помощью неоадъювантнойхимиотерапии или предоперационной лучевой терапии + химиотерапиимаксимально уменьшить размеры первичной опухоли, что позволилобы выполнить органосохраняющую операцию. Имеющаяся информацияпоказывает, что локализованные формы рака молочной железы хорошоподдаются химиотерапии, и в этих случаях, вероятно, имеет смыслсохранить орган. Последние данные демонстрируют возможность выполнениятаких операций больным раком молочной железы с большими размерамипервичной опухоли после проведения им нескольких курсов химиотерапии.В исследовании Veronesi и Bonadonna, в которое вошли 226 (4) пациенток,предоперационная химиотерапия позволила осуществить органосохраняющеехирургическое лечение в 90% случаев вне зависимости от используемыххимиотерапевтических режимов. Однако такой подход требует вниманияк отдельным деталям, включающим в себя степень регрессии опухоли,оцениваемую морфологом, и предоперационную идентификацию всехмикрокальцинатов, которые должны быть удалены хирургическим путем.Более того, особая осторожность должна быть проявлена к эстетическимаспектам, которые являются причиной проведения химиотерапии. Вредких случаях на фоне химиотерапии не удается добиться эффекта.Это должно быть вовремя выявлено для того, чтобы своевременновыполнить мастэктомию.

Результаты последних исследований оказывают, что использованиев неоадъювантном режиме лучевой терапии в комплексе с химиотерапиейможет быть полезным при опухолях небольших размеров и позволяетне только ограничить объем хирургического вмешательства, но иувеличить эффективность химиотерапии. Этот подход представляетсяперспективным для дальнейшего изучения, но на данном этапе покане может быть рекомендован в рутинной онкологической практике.Предоперационная химиотерапия, с одной стороны, уменьшает размерыпервичной опухоли, расширяя показания к применению консервативныххирургических подходов, с другой стороны, помогает выбрать наиболееэффективный адъювантный режим химиотерапии и может являться прекрасноймоделью для тестирования новых цитостатиков и различных химиотерапевтическихкомбинаций.

Другие комбинированные подходы при лечении этого заболеваниямогут требовать включения пластических хирургов в операционнуюбригаду. Несмотря на то, что мы используем квадрантэктомию прилокализации опухоли в любом квадранте молочной железы, многиехирурги отдают предпочтение выполнению мастэктомии при опухоляхцентральной локализации вследствие того, что проведение "центральнойквадрантэктомии" не обеспечивает хороших эстетических результатовоперации. Для преодоления этого недостатка нами разработана соответствующаяхирургическая техника. Она включает удаление сосково-ареолярногокомплекса с подлежащим конусом паренхимы молочной железы вниздо пекторальной фасции. Лоскут железистой ткани выкраивается внижне-наружном квадранте молочной железы также вниз до фасции,но с сохранением кожного кружка на его вершине. Лоскут ротируетсявверх для закрытия центрального дефекта вместе с кожей, перемещаемойдля закрытия местоположения ареолы (5).

Необходимость хороших эстетических результатов должна быть осознана,так как именно по этой причине предпочтение отдается использованиюконсервативных хирургических подходов, а не мастэктомии. Частопациентки менее взволнованы наличием самого заболевания, котороеони считают излечимым, и в большей степени переживают за своетело и требуют немедленного восстановления формы не только пораженноймолочной железы, но и контралатеральной. В клинике Veronesi частопредлагается билатеральное хирургическое вмешательство ("зеркальнаяквадрантэктомия"), которое, с одной стороны, улучшает эстетическиерезультаты и обеспечивает симметричность молочных желез, а с другой- снабжает информацией о состоянии контралатеральной молочнойжелезы. Гистологическое исследование ткани контралатеральной молочнойжелезы помогает идентифицировать патологические маркеры, ассоциированныес высоким риском развития рака. Еще одним преимуществом являетсято, что удаление контралатерального "зеркального" квадрантаможет уменьшить вероятность возникновения рака в другой молочнойжелезе, поскольку в 50% случаев при раке обеих молочных железкарцинома развивается в том же квадранте, что и первая опухоль.Безусловно, наиболее значимым результатом билатеральной квадрантэктомииявляется достижение пациенткой психологического комфорта.

Тесное сотрудничество хирургов, лучевых терапевтов и специалистовв области радиоизотопной диагностики сделало возможным внедрениепринципиально нового важного подхода в хирургическом лечении ракамолочной железы - биопсии "сторожевого" лимфоузла. Вслучае, если этот лимфоузел негативный, что является показателемтого, что и остальные аксиллярные лимфоузлы также негативные,предлагаемая методика позволяет избежать подмышечной лимфодиссекции.Несмотря на то, что подмышечная лимфодиссекция считается важнымэтапом в установлении стадии заболевания, в настоящее время умногих больных с небольшими размерами опухоли молочной железыпосле лимфодиссекции выявляются только интактные лимфоузлы.

Мы изучили безопасность этого подхода, т.е. способность "сторожевого"лимфоузла дать полную информацию о статусе других аксиллярныхлимфоузлов и, соответственно, возможности отказаться от проведениялимфодиссекции при интактном "сторожевом" лимфоузле.С этой целью 376 пациенткам в перитуморальную область вводили99Тс, связанный с альбумином. На следующий день "сторожевой"лимфоузел идентифицировался с помощью g-камеры и удалялся с последующимпроведением полной аксиллярной лимфодиссекции. Морфологическоесостояние сторожевого лимфоузла сравнивалось с состоянием всехостальных лимфоузлов подмышечной области. У 371 (98,7%) пациенткинам удалось идентифицировать сторожевой лимфоузел и у 359 (96,8%)больной предсказать состояние других аксиллярных лимфоузлов. Врезультате всего было выявлено 12 (6,7%) ложно негативных случаевв группе из 203 пациенток с негативными сторожевыми лимфоузлами(6).

Недавно завершилось рандомизированное исследование по изучениюбезопасности и эффективности выполнения биопсии сторожевого лимфоузла,и информация в настоящее время анализируется.

В общей сложности в это исследование вошли 500 больных, которыебыли рандомизированы на 2 группы. В первой группе всем пациенткампроводилась полная подмышечная лимфодиссекция, во второй - первымэтапом выполнялась биопсия сторожевого лимфоузла, и, в случаевовлечения его в опухолевый процесс, следующим этапом удалялисьаксиллярные лимфоузлы. Предварительные результаты свидетельствуюто том, что, с точки зрения своей информативности, данная методикане уступает стандартной аксиллярной лимфодиссекции. Общее (суммарное)время наблюдения за 281 больной с интактными сторожевыми лимофузлами,которым полная подмышечная лимфаденэктомия не выполнялась, составило343 года (в среднем более 1 года), и пока не было зарегистрированони одного случая рецидива со стороны лимфоузлов регионарной зоны.Мы считаем, что биопсия сторожевого лимфоузла является несложнойпроцедурой, не требующей специальных хирургических навыков и ассоциированнойс низким риском получения ложно негативных результатов. Внедрениеданного подхода в клиническую практику позволит уменьшить общуюстоимость лечения за счет сокращения времени госпитализации больнойи снижения непрямых экономических затрат, обусловленных развитиемосложнений вследствие полной подмышечной лимфодиссекцией - лимфостазаи ограничения подвижности конечности.

Интраоперационная лучевая терапия (IORT) может стать еще однойважной составляющей комплексного лечения больных ранними стадиямирака молочной железы. Теоретической предпосылкой проведения IORTявляется возможность облучения ограниченного участка тела высокимидозами. Вероятность развития рецидива, как известно, намного вышеименно в области резекции первичной опухоли, чем в другом квадрантемолочной железы. С другой стороны, IORT дает возможность сократитькурс послеоперационной лучевой терапии. В Европейском ИнститутеОнкологии в настоящее время проводится клиническое исследование,в котором изучается роль IORT в качестве альтернативного подхода,замещающего стандартную лучевую терапию у женщин старше 50 летс начальными стадиями заболевания. Сразу после хирургическогоудаления пораженного квадранта молочной железы операционное полеоблучается разовой дозой 10 Гр. Основной задачей этого исследованияявляется изучение ранней и поздней токсичности IORT, а также возможностипоследующей эскалации дозы до 20-22 Гр. с целью полного замещениястандартного курса послеоперационной лучевой терапии. Возможно,что интраоперационная лучевая терапия займет достойное место влечении рака молочной железы.

Список литературы:

1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparing radicalmastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapyin patients with small cancers of the breast. N Engl Med, 305:6-11, 1981.

2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Breast conservationis a safe method in patients with small cancer of the breast.Long-term results of three randomised trials 1,973 patients. EurJ Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995.

3. Zurrida S, Costa A, Luini A, et al. The Veronesi quadrantectomy:an established procedure for the conservative treatmentof earlybreast cancer. Intl J Surg Invest: in press.

4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Conservation surgeryafter primary chemotherapy in large carcinomas of the breast.Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.

5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, et al. A. Central smallsize breast cancer: how to overcome the problem of nipple andareola involvement. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.

6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. et al. Sentinel lymph nodebiopsy and axillary dissection in breast cancer: results in alarge series. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.