Онкология-

С.М. Портной

Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Сокращения: БРВ - безрецидивная выживаемость, ОВ - общая выживаемость,РМЖ - рак молочной железы, РМЭ - радикальная мастэктомия, РР - радикальнаярезекция, СРЛЭ - секторальная резекция молочной железы с подмышечнойлимфаденэктомией.

Исполнилось более 100 лет с момента описания W.S. Halsted радикальноймастэктомии, носящей его имя (1). Подробное описание техники операциидал С. Haagensen (2). Операция даёт надёжные результаты, и в течение40-80-х годов она использовалась в качестве стандарта для сравненияс вновь разрабатываемыми операциями. К её недостаткам относятгрубую деформацию грудной стенки, наносящую психологическую травмубольным. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомииостаются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцыи поражение лимфатических узлов Rotter`a, возможно также применениеоперации у больных РМЖ III стадии в случае неэффективного предоперационноголечения (3).

Patey D.H. и Dyson W.H. в 1948 г. предложили модифицированнуюрадикальную мастэктомию, отличающуюся от операции Halsted сохранениембольшой грудной мышцы (4). Несколько исследований, сравнивавшихэффективность двух вариантов радикальной мастэктомии, продемонстрировалиодинаковые результаты по БРВ и ОВ в сравниваемых группах (5,6,7).Однако, в одном из исследований при выделении групп больных, имевшихРМЖ III или IIb стадий, было показано статистически значимое преимуществов 10-летней выживаемости больных, оперированных в объёме радикальноймастэктомии по W.S. Halsted (6). Cледующий вариант модифицированнойрадикальной мастэктомии H. Auchincloss (1963) предусматривал сохранениеобеих грудных мышц и ограничение объёма лимфаденэктомии: удаляласьклетчатка латеральнее латерального края малой грудной мышцы (тоесть только I уровня по Berg) (8). Модификация радикальной мастэктомиипо Madden J.L. предусматривает сохранение обеих грудных мышц иудаление клетчатки I и II уровней по Berg (9,10).

В 1976 г. В.В. Вишнякова опубликовала (11) описание радикальнойрезекции - органосохраняющей операции, применявшейся при латеральныхлокализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция состояла вклиновидном иссечении 1/3-1/4 объёма молочной железы, включающемопухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцыи клетчаткой I-III уровней по Berg.

В 1985 г. были подведены итоги кооперированного исследованиястран-членов СЭВ по оценке хирургического лечения РМЖ T1-2N0-1M0у 816 больных: 230 больным производилась радикальная мастэктомияпо W.S. Halsted (1-я группа), 318 больным 2-й группы - модифицированнаярадикальная мастэктомия по Patey, 218 больным 3-й группы - радикальнаярезекция. 7-летние показатели БРВ и ОВ между сравниваемыми группамине различались статистически значимо (12).

С 1973 г. в Милане, в Национальном институте по лечению ракапроводилось рандомизированное исследование, в которое включалисьбольные с размером первичной опухоли до 2 см. 349 больным былавыполнена радикальная мастэктомия (1-я группа), 352 больным былавыполнена квадрантэктомия с послеоперационным облучением. Подквадрантэктомией подразумевалось иссечение опухоли с запасом 2-3см здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей,а также подмышечная лимфаденэктомия всех трёх уровней. Если опухольлокализовалась в верхненаружном квадранте, удаление опухоли илимфаденэктомия производились единым блоком. Не наблюдалось статистическизначимых различий между группами больных по результатам БРВ иОВ (13).

Наконец, самая маленькая по объёму удаляемой ткани молочной железыоперация - лампэктомия (lump - глыба, кусок, комок), была разработанав ходе исследований Национального проекта дополнения операцийна молочной железе и кишечнике (США, NSABBP). Операция состоялаиз двух компонентов: удаления опухоли и лимфаденэктомии, которыевыполнялись из двух отдельных разрезов. Собственно удаление опухолипроизводилось через дугообразный кожный разрез, ориентированныйпо кожным складкам, удаление кожи и подлежащей фасции было необязательным.Лимфаденэктомия производилась через кожный разрез, пересекающийподмышечную область в горизонтальном направлении. В исследованиевключались больные с опухолями не более 4 см. Сравнивались группыбольных с различным лечением: 1) лампэктомия, 2) лампэктомия +лучевая терапия, 3) модифицированная радикальная мастэктомия.При поражении лимфатических узлов проводилась адъювантная химиотерапия.При 5-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развилсяу больных 1-й группы в 28% случаев, у больных 2-й группы - в 8%случаев. 5-летние БРВ и ОВ 1-й группе составили 63% и 85%, во2-й группе - 72% и 85%, в 3-й группе - 66% и 76% (14). 12-летниерезультаты подтвердили основной вывод: не было различий по показателямОВ и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемымигруппами. За 12 лет местный рецидив в молочной железе после лампэктомииразвился у 35% больных, после лампэктомии с облучением - у 10%больных (15).

Рандомизированное сравнение двух операций, лампэктомии и квадрантэктомии,было проведено Veronesi U. с соавт. (16). В исследование включалисьбольные с максимальным размером опухоли до 2,5 см, всего 705 больных.Всем больным проводилось послеоперационное облучение. Оказалось,что развитие отдалённых метастазов и выживаемость больных в группахидентичны, но у больных, перенесших лампэктомию, местный рецидивразвивался достоверно чаще, чем у больных, оперированных в объёмеквадрантэктомии: 7,0% против 2,2% соответственно. Наибольший материалвключён во вторичный анализ, проводимый Объединённой группой исследователейраннего рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists` CollaborativeGroup). В базу данных включаются сведения о больных, вошедшихв рандомизированные исследования, проводимые по РМЖ во всём мире.Последний анализ включает сравнение 2468 больных, перенесших органосохраняющиеоперации, с 2423 больными, перенесшими радикальные мастэктомии(17). По его результатам ОВ и выживаемость без отдалённых метастазовв сравниваемых группах идентичны.

U. Veronesi с соавт., 1995 (18), анализируя результаты лечения1973 больных с медианой прослеженности 82 месяца, пришли к выводу,что при размере опухоли до 2,0-2,5 см вполне возможно проведениеорганосохраняющего лечения. В группах больных, оперированных вобъёме радикальной мастэктомии по W.S. Halsted, квадрантэктомиис лучевой терапией, лампэктомии с лучевой терапией, квадрантэктомиибез облучения, показатели ОВ не разнятся между собой. Частотаразвития местных рецидивов после лампэктомии с лучевой терапиейи после квадрантэктомии без облучения была значительно выше, чемпосле радикальной мастэктомии и квадрантэктомии с лучевой терапией.По данным Holland P.A. с соавт., 1995 (19), проведение органосохраняющеголечения у больных РМЖ с дольковым инвазивным раком не сопровождаетсяповышением риска рецидива рака в молочной железе по сравнениюс аналогичным лечением больных протоковым инвазивным раком. Высокаячастота местного рецидива в молочной железе после органосохраняющихопераций с послеоперационным облучением характерна для больныхмоложе 35-40 лет. По данным J.M. Kurtz с соавт. (20), в возрастнойгруппе до 40 лет местный рецидив развился за 5-летний период в19% случаев, а в возрасте старше 40 лет - в 9%. B.L. Fowble ссоавт., 1994 (21), у больных в возрасте до 35 лет наблюдали развитиеместного рецидива в 40 %, в возрасте 36-50 лет - в 16% и в возрастестарше 50 лет - в 13% случаев при средней длительности наблюдений4,6 года. Neff P. Т. с соавт., 1996, при медиане прослеженности5 лет наблюдали развитие местного рецидива в возрасте до 40 летв 24% случаев, старше 40 лет - в 6 % случаев (22). По нашим даннымпроведение органосохраняющих операций в сочетании с лучевой терапиейне сопровождалось повышением частоты рецидивов в сравнении с модифицированнойрадикальной мастэктомией (23,24,25).

Guenther J.M., et al., 1996, подробно описывают тактику оперативноголечения больных РМЖ с Т1-Т2 в возрасте до 35 лет, у которых лечениеначалось с секторальной резекции молочной железы с подмышечнойлимфаденэктомией. У этих пациенток в 54% случаев при микроскопиибыли обнаружены признаки инвазии краёв иссечённого сектора, чтопослужило поводом для повторного иссечения резецированного края(8%) и мастэктомии (23%). Ещё 13% от общего числа больных отсроченнаямастэктомия была выполнена по поводу местного рецидива. В целом,для больных в возрасте до 35 лет выполнение мастэктомии оказалосьнеобходимым в 50% случаев, для больных старше 35 лет - в 21% случаев(26).

При анализе результатов органосохраняющих операций неизбежновстаёт очень важный вопрос: неужели действительно развитие местногорецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминацииболезни и ухудшению выживаемости, как это бывает после радикальноймастэктомии (27)? Vishnyakova V.V., с соавт., 1986 (12)- U. Veronesiс соавт., 1995 (18)- Fisher B. с соавт. 1995 (15)- объединённаягруппа исследователей раннего рака молочной железы, 1995 (17),не находили такого ухудшения- при возникновении рецидива своевременновыполненная мастэктомия (salvage mastectomy) или удаление рецидивас повторным облучением действительно имели спасительное значениедля большинства больных. В итоге, при сравнении больших группбольных, исходно получавших различное местное лечение, влияниепоявления местного рецидива на выживаемость нивелировалось. Проведениемногофакторного анализа, при котором помимо обычно анализируемыхфакторов учитывается факт развития местного рецидива в молочнойжелезе, показывает достоверное ухудшение выживаемости больных,имевших местный рецидив (28,29).

Первичная реконструкция молочной железы. Потеря молочной железыпосле радикального лечения по поводу рака представляет не толькофизический недостаток, но и является для женщин серьезной психическойтравмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведениев быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологическогостатуса (30), 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочнойжелезы. Стремление одномоментно с производством онкологическоговмешательства при раке молочной железы добиться восстановленияформы органа является перспективным направлением модификации операций(31,32). В качестве пластического компонента таких операций наиболеепривлекательно использование поперечного ректоабдоминального лоскута(ПРАЛ), позволяющего создать имитацию органа соответствующегообъема без использования эндопротеза (33).

На протяжении 90-х годов одной из самых привлекательных операцийпри первично операбельном раке молочной железы стала кожесохраняющаямастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы. Большинствоавторов в блок удаляемых тканей включают сосково-ареолярный комплекс,кожу над опухолью в том случае, если производилась её открытаябиопсия, всю ткань железы, подмышечные лимфатические узлы. Восстановлениеобъёма железы достигается перемещённым ректоабдоминальным лоскутомили аллотрансплантатом. К достоинствам операции относится, преждевсего, высокая косметичность. Кроме того, по сравнению с органосохраняющимиоперациями, полное удаление железистой ткани позволяет избежатьразвития местного рецидива опухоли, связанного с её внутрипротоковымраспространением.

Паллиативные хирургические вмешательства могут выполняться какпо жизненным показаниям (кровотечение из распадающейся опухоли,абсцедирование распадающейся опухоли), так и с целью повышениякачества жизни- в этих случаях необходимо оценивать онкологическуюситуацию у больной в целом. "Паллиативность" паллиативноймастэктомии относительна. Паллиативная мастэктомия, выполняемаяу больной, не имеющей отдалённых метастазов или при остающихсяперспективах подавления диссеминированной болезни, по возможности,должна иметь все признаки радикальной операции.

Операции по поводу компрессии спинного мозга, возникающей в результатеметастатического поражения позвоночника, выполняются в двух вариантах:декомпрессионная ламинэктомия, резекция позвонка. Наиболее частопоражаются позвонки грудного отдела позвоночника, реже - поясничногои ещё реже - шейного отделов (34). Первый и самый частый симптом- локальная боль, затем - прогрессирующая мышечная слабость вплотьдо паралича, нарушения чувствительности, мочеиспускания и дефекации.В большинстве случаев темп развития симптомов измеряется неделями.Показаниями к операциям являются: неэффективность лучевой терапии,рецидив компрессии спинного мозга после эффективной лучевой терапии,сдавление спинного мозга преимущественно костными фрагментами,а не опухолевой тканью (35). Шансы на восстановление двигательныхрасстройств и функции тазовых органов сохраняются, если декомпрессиявыполняется в первые сутки после их появления.

Операции по удалению метастазов при поражении головного мозга,печени, лёгких выполняются довольно редко, что связано с редкостьюразвития одиночных метастазов РМЖ в этих органах. Решение о целесообразноститаких операций должно базироваться на анализе онкологической ситуацииу пациентки в целом. Можно предложить следующую формулировку показанийк таким операциям: целесообразно удалять одиночный (единичные)метастаз(ы), если на протяжении полугода системной терапии он(они) не исчезают, а новые метастазы не появляются. Список литературы:

1. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancerof breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 toJanuary 1894. John Hopkins Hosp. Rep., 1894, 4, 297-350.

2. Haagensen C.D. A technique for radical mastectomy. Surgery,1946, 19,1, 100-131.

3. Osborne M.P., Borgen P.I. Role of mastectomy in breast cancer.Surgical Clinics of North America, 1990, 70, 5, 1023-1046.

4. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breastin relation to the type of operation performed. Br.J.Cancer, 1948,2, 7-13.

5. Turner L., Swindell R., Bell W.C., et al. Radical versus modifiedradical mastectomy for breast cancer. Ann Royal Coll Surg,1961,63, 239.

6. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L., et al. Does radicalmastectomy still has a place in the treatment of breast cancer?Arch. Surg., 1987, 122, 1317-1320.

7. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Г.Н., Сихарулидзе А.В.Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы.Хирургия, 1987, N 4, 37-42.

8. Auchincloss H. Significance of location and number of axillarymetastases in carcinoma of the breast. Ann. Surg., 1963, 158,37-46.

9. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet.,1965, 121, 1221-1230.

10. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy.Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.

11. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативноговмешательства в радикальном лечении рака молочной железы. ВестникАМН СССР, 1976, 2, 57-61.

12. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. The resultsof clinical trial within the framework of CMEA on surgical methodsof mammary gland carcinoma treatment. Neoplasma, 1986, 33,5,631-639.

13. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., et al. Breast conservationis the treatment of choice in small breast cancer: long-term resultsof a randomized trial. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.

14. Fisher B., N. Wolmark. Limited surgical management for breastcancer: a commentary on the NSABBP reports. World J Surg. 1985,9, 5, 682-691.

15. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., et al. Reanalysis andresults after 12 years of follow-up in a randomized clinical trialcomparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiationin the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995, 333, 22,1456-1461.

16. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomyversus lumpectomy for small size breast cancer. Eur. J.Cancer,1990, 26, 6,671-673.

17. Early Breast Cancer Trialists` Collaborative Group. Effectsof radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overviewof the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333, 22,1444-1455.

18. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., et al. Breast conservationis a safe method in patients with small cancer of the breast.Long-term results of three randomized trials on 1,973 patients.Eur J Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.

19. Holland P.A., Shah A., Howell A., Baildam A.D., Bundred N.J.Lobular carcinoma of the breast can be managed by breast-conservingtherapy. Br J Surg 1995, 82, 10, 1364-1366.

20. Kurtz J.M., Spitalier J.-M., Amalric R. et al. Mammary recurrencesin women younger than forty. Int.J. Radiation Oncology, Biology,Physics., 1988,15, 2, 271-276.

21. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B., et al. The influenceof young age on outcome in early stage breast cancer. Int J RadiatOncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.

22. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Long-term resultsof breast conservation therapy for breast cancer. Ann Surg 1996,223,6, 709-716.

23. Портной C.М., А.И. Барканов, И.В. Коптяева, К.П. Лактионов,И.Б. Морошкин, Н.В. Чхиквадзе. Органосохраняющее лечение ракамолочной железы: проблемы первых лет. Тезисы Всесоюзного симпозиума"Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системыи проведение органосохраняющего лечения". Ленинград, 1991,78-79.

24. Лактионов К.П., Портной С.М., Барканов А.И. и др. Органосохраняющиеоперации при раке молочной железы I-II стадии. 1 съезд онкологовстран СНГ 3-6 декабря 1996. Москва. Материалы съезда. Часть 2,500.

25. Портной C.М., Лактионов К.П., Барканов А.И., Коптяева И.В.Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочнойжелезы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. The First internationalsymposium plastic and reconstructive surgery in oncology. Moscow,Russia. March 19-21 1997. 132.

26. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Feasibility ofbreast-conserving therapy for younger women with breast cancer.Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.

27. Arriagada R., Rutqvist L.E., Mattsson A., et al. Adequatelocoregional treatment for early breast cancer may prevent secondarydissemination. J Clin Oncol 1995, 13, 12, 2869-2878.

28. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al., Ipsilateral breasttumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality:results from a randomized trial. Investigators of the OntarioClinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30,1, 11-16.

29. Levitt S.H., Aeppli D.M., Nierengarten M.E. The importanceof local control in the conservative treatment of breast cancer.Acta Oncol 1995, 34, 6, 839-844.

30. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластикимолочной железы. // В: "Вопросы пластической хирургии молочнойжелезы. (Тезисы конференции)." Москва, 1989, с.26.

31. Герасименко В.Н., Летягин В.П., Иванов В.М. и др. Роль пластическихреконструктивных операций в восстановительном лечении женщин послемастэктомии по поводу рака молочной железы. // Вопр. онкол. -1983, N10, 12 -15.

32. Демидов В.П., Пак Д.Д., Евтягин В.В. Первичная пластика молочнойжелезы с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцыспины при раке молочной железы. // В: "Актуальные проблемыпрофилактики и лечения рака молочной железы (Тезисы симпозиума)."С.-Петербург, 1993, 31-32.

33. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstructionwith a trаnsverse abdominal island flap. Plast. Reconstr. Surg.1982, v.69, 216-221.

34. Posner J.B. Neurologic complications of cancer. Phil., 1995.

35. Freilich R.J., Foley K.M. Epidural Metastasis. In: "Diseasesof the breast." Phil. - N.Y., 1996, 779-789.