Радикальная и расширенная радикальная мастэктомия

В 1891 году Halsted впервые опубликовал результаты оперативного вмешательства у 13 больных, что с 1893 года стало широко известным. Почти одновременно с ним Meyer из Института усовершенствования врачей в Нью-Йорке в 1891 году опубликовал результаты своей операции у 6 больных. Тип операции был почти одинаков, хирурги заимствовали друг у друга отдельные элементы вмешательства.

Так сложилась затем классическая операция по Halsted (рис. 1). Halsted использовал вертикальный разрез, в то время как ставшая классической операция начинается косым разрезом, идущим внутрь и книзу от клювовидного до мечевидного отростка. Речь идет об удалении кожи по всей окружности молочной железы. Удаляется как большая, так и малая грудная мышца- при удалении мышц ссылались на то, что между мышечными волокнами, по всей вероятности, имеется опухолевая инфильтрация. К этому присоединяется и радикальная очистка подмышечной впадины. При соответствующем дренировании кожу или удается сшить, или при неудаче проводится пластика путем свободной пересадки лоскутов средней толщины (рис. 2). Этот метод оперативного вмешательства еще сам Halsted начал распространять до подключичной и шейных областей, вплоть до высоты бифуркации сонной артерии. Результаты такого вмешательства оказались весьма плачевными (всего 7% излечения у больных с метастазами), а потому Halsted от него отказался.

Рис. 1. Операция по Rotter — Halsted
а) направление разреза;
б) линия швов и размещение дренажных трубок

Устранение дефекта кожи после радикальной операции путем свободной пересадки лоскута средней толщиныа) дефект, остающийся после закрытия краевых частей раны-б) состояние после свободной пересадки

Рис. 2. Устранение дефекта кожи после радикальной операции путем свободной пересадки лоскута средней толщины
а) дефект, остающийся после закрытия краевых частей раны;

б) состояние после свободной пересадки

С этого времени все большее число хирургов стало заниматься развитием данного метода. Среди них следует упомянуть хирурга из Коппенгагена, который в 1949 году опубликовал результаты операций у 376 больных: сначала с иссечением лимфоузлов подмышечной и надключичной областей, а впоследствии — лимфоузлов подмышечной и надключичной областей, а также вдоль внутренней грудной артерии. Такое иссечение нельзя считать иссечением единым блоком. При наличии надключичных метастазов лишь у 13% больных спустя 5 лет не отмечалось рецидивов. Позже, в 1969 году в ретроспективных работах было отмечено, что его результаты оказались не лучшими, чем при классической операции Husted, и даже не лучшими, чем при пропагандировавшейся Johansen (1965) простой мастэктомии с тщательным послеоперационным облучением.

Waagensteen (1957) развил метод «сверхрадикальной» мастэктомии, которая включала в себя иссечение подмышечных, надключичных и средостенных лимфатических узлов, а также узлов вдоль внутренней грудной артерии (рис. 3). Операция была дополнена послеоперационной лучевой терапией. Плачевные результаты убедили автора в бесполезности такого сверхрадикализма.

Сверхрадикальная мастэктомия по Wangensteen доступ для иссечения лимфатических узлов: надключичных, средостенных и вдоль внутренней грудной артерии

Рис. 3. Сверхрадикальная мастэктомия по Wangensteen доступ для иссечения лимфатических узлов: надключичных, средостенных и вдоль внутренней грудной артерии

В 1933 году Prudente опубликовал результаты оперативного лечения 12 больных с обширными опухолями молочной железы. Он проводил мастэктомию с удалением подмышечных, подлопаточных, верхушечных лимфатических узлов и узлов вдоль внутренней грудной артерии, дополненную иссечением надключичных лимфатических узлов (рис. 4).

Рис. 4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Prudente
а) линия разреза;
б) эксцизия (схема, поперечный разрез)

Корнель Даубнер

Современный подход к хирургическому лечению рака молочной железы