Онкология-

Д.Д. Пак

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековуюисторию. Рассматривая развитие методов хирургического лечения ракамолочной железы в историческом аспекте, можно разделить его на шестьпериодов:

до 1867 г.: местное иссечение опухоли.
1867-1875 гг.: удаление всей молочной железы и подмышечных лимфатическихузлов (Moore).
1875-1882 гг.: удаление молочной железы вместе с грудной фасциейи подмышечными лимфатическими узлами. (Volkmann, 1875, Grossmann,1896).
радикальная стандартная мастэктомия (Halsted W., 1889- Meyer W.,1894).
сверхрадикальная мастэктомия. Удаление молочной железы с подключичными,подмышечными, подлопаточными, парастернальными, медиастинальнымии надключичными лимфатическими узлами и клетчаткой (Urban J.,1951- Wangensteen O., 1952, и др.) Фактически данную операциюхирурги теперь не применяют.
Расширенная радикальная мастэктомия. Молочную железу удаляют сподключично-подмышечной, подлопаточной клетчаткой единым блокомвместе с парастернальными лимфатическими узлами (Margottini M.,Bucalossi P., 1949- Veronesi U., 1962- Холдин С. А., 1955- БаженоваА. П., 1961, и др.).

Радикальная модифицированная мастэктомия (Patey D., Dyson W.,1948- Madden, 1973).
К органосохраняющим операциям относятся:

секторальная резекция молочной железы-
секторальная резекция молочной железы с подмышечной или парастернальнойлимфаденэктомией-
секторальная резекция молочной железы с удалением фасции большойгрудной мышцы и удалением подключичных, подмышечных и подлопаточныхлимфатических узлов-
субтотальная резекция молочной железы: удаление от 75% до 90%ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичнойи подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплексаи переходной складки.
Первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, нои подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы былMarcus Aurelius Severinus (1958-1656 гг.)

Le Dreen (1685-1770 гг.), вопреки господствовавшему в то времяучению Galen, признавал рак молочной железы заболеванием вначалеместным, но в дальнейшем распространяющимся по лимфатическим путям.Он впервые показал пути регионарного распространения рака молочнойжелезы.

Таким образом, первая попытка радикальной мастэктомии с удалениемрегионарных лимфатических узлов насчитывает более 350 лет. Однакопрошло еще 250 лет, прежде чем радикальная операция получила четкиеобоснования, которые были сформулированы Charles H., Moore в 1867г. Высказанные им положения не потеряли интерес и в настоящеевремя:

"недостаточно удалить только опухоль или какую-либо частьжелезы, в которой располагается опухоль- рак молочной железы требуеттщательной экстирпации всего органа"-
"попытка сохранения кожи, которая в какой-либо степени повреждена,является, быть может, наиболее пагубной ошибкой"-
"при выполнении операции желательно избежать не только нарушенияцелостности опухоли, но и ее обнаружения"-
"пораженные подмышечные лимфатические узлы должны быть удаленыодномоментно с молочной железой без пересечения отводящих лимфатическихпутей".
Эти идеи не сразу получили распространение, но уже через три года(1870) Lister внес существенное улучшение в методику удаленияподмышечных лимфатических узлов, предложив пересекать грудныемышцы для более тщательного удаления клетчатки подмышечной впадины.

Volkmann (1875) оперировал 33 больных, причем у 22 из них, помимоампутации молочной железы с кожным покровом и грудной фасцией,удалил и подмышечную клетчатку с лимфатическими узлами по ходуподкрыльцовой вены. Volkmann считал нерациональной попытку удалениянадключичных метастазов, так как, по его мнению, у таких больных,несомненно, уже имеется поражение отдаленных органов.

Наряду с подобными прогрессивными направлениями в то время вразвитии хирургии рака молочной железы, можно отметить и скептическоеотношение к этому методу лечения.

Так, по данным Monro, по истечении двух лет после хирургическоголечения лишь 4 из 60 больных наблюдались без признаков рецидива,по данным Scarpa - 3 больных из 100 были излечены, а по даннымBoyer лишь 4 из 100. McFarland ни в одном случае из 48 не добилсястойкой ремиссии.

Послеоперационная летальность в те времена достигала довольновысоких цифр, например, у James Paget (1853) она составила 10%.У Winiwarter из прославленной клиники Бильрота только у 4,7% больныхнаблюдалось трехлетнее выздоровление, а у 82% вскоре наступилместный рецидив. Трехлетнее выживание без рецидива считалось тогдакритерием полного выздоровления.

Упомянутые выше труды подготовили условия для выработки в концеXIX века рациональных, научно обоснованных способов хирургическоголечения злокачественных опухолей молочной железы, что привелок созданию современного метода радикальной мастэктомии.

Сложность проблемы связана с тем, что даже современные концепцииклинического развития рака молочной железы не могут полностьюобъяснить многообразие клинических проявлений и течения опухолевогопроцесса в том или ином конкретном случае. Другими словами, покаеще нет условий для научного обоснования долгосрочного прогнозаклинического течения рака молочной железы у конкретного больного,исходя из которого можно было бы спланировать адекватное лечение.

Огромный клинический опыт позволяет констатировать различнуюстепень агрессивности развития узловых или инфильтративно-отечныхформ рака молочной железы, выявлять особенности клинического теченияи различной химиогормональной чувствительности пред- и постменопаузальногорака. Однако до конца раскрыть причинно-следственную связь этихявлений и обосновать патогенетическое лечение с научных позицийсегодня не всегда удается.

Анализ существующих научных концепций развития рака молочнойжелезы выявляет несомненный прогресс в понимании сути сложныхбиологических явлений. Так, Холстед одним из первых в 1884 г.выдвинул концепцию этапного распространения рака молочной железыот первичной опухоли через коллектор в регионарных подмышечно-подключичныхи надключичных лимфатических узлах. Такое понимание поэтапногораспространения процесса позволило ему разработать классическуюрадикальную мастэктомию с удалением лимфатического аппарата собеими грудными мышцами, которая распространилась на все континентыи заняла доминирующее положение на многие десятилетия.

Mc Donald (1966), развивая теорию биологического предетерминизма,в качестве основного биологического фактора, характеризующеготемп роста опухоли молочной железы, определил время ее удвоения.Оно может колебаться в широком диапазоне - от 23 до 209 дней.При агрессивном течении время удвоения составляет всего 23 дняи необходимы 2 года, чтобы опухоль достигла размера 1 см в диаметре,когда она становится клинически определяемой. Дальнейшее ее развитиепроисходит значительно быстрее, при этом возрастает вероятностьвозникновения регионарных и отдаленных метастазов.

Mc Donald считает, что рак молочной железы - это биологическаясистема, устойчивая к любым внешним воздействиям против нее, поэтомулюбые лечебные мероприятия не могут оказывать существенного влиянияна биологическое запрограммированное течение.

Г. Фишер (1977) рассматривает рак молочной железы как системноезаболевание, полагая, что в момент клинического проявления опухольразмером 1 см в диаметре уже прошла в своем развитии от 30 до40 циклов удвоения, что является достаточным для генерализациипроцесса. Изучение 10-летней выживаемости, казалось бы, доказываетсправедливость концепции системного заболевания, так как ? больных,имевших регионарные метастазы, погибли после хирургического лечения,что делает необходимым применение адъювантной химиотерапии.

Оценка биологических критериев, таких как кинетика роста опухолии способность к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию,степень распространенности опухолевого процесса не всегда возможнас помощью существующих диагностических методов.

Независимо от Холстеда, аналогичную методику радикальной мастэктомиисамостоятельно разработал Willy Meyer (1894), который предлагалобязательно включать в единый блок и малую грудную мышцу. К 1901г. он выполнил по своему способу 44 мастэктомии и добился у 25%больных трехлетней безрецидивной выживаемости, что для того времениможно было считать значительным достижением.

Разработанная Halsted и Meyer радикальная мастэктомия сравнительнобыстро получила признание и стала основным видом хирургическоголечения рака молочной железы.

Впоследствии, исходя из теории поэтапного распространения ракаи с учетом частного появления местных рецидивов и развития метастазовв не удаленных группах регионарных лимфатических узлов, были разработанырасширенные операции не только с удалением подключично-подмышечных,но и парастернальных, надключичных и даже медиастинальных лимфатическихузлов (Halsted W., 1907, Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951,Холдин С.А., Дымарский Ю.Л., 1975). Однако, вследствие высокойлетальности (8-10%) и явно недостаточной эффективности такие вариантыхирургических вмешательств не нашли широкого применения. Крометого, в случае наличия метастазов выше ключицы распространениеопухоли оказывалось настолько значительным, что иссечение надключичныхлимфатических узлов было не в состоянии его ограничить или задержать.

Интерес, предъявляемый до настоящего времени к парастернальнойгруппе лимфатических узлов, не случаен, поскольку при локализацииопухоли во внутренней половине молочной железы поражение их метастазамивыявляется в 10-40% случаев. Существует несколько методик выполнениярасширенной радикальной мастэктомии.

Интраплевральный способ. Молочную железу выделяют одним блокомс подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой и лимфатическимиузлами вместе с костно-хрящевой частью передней грудной стенкис включением клетчатки, лимфатических узлов внутригрудных сосудови париетальной плевры.

Экстраплевральный способ используют до настоящего времени. Напервом этапе выполняют типичную радикальную мастэктомию Холстеда.В I-ом межреберье выделяют, перевязывают и пересекают внутригрудныесосуды. Ножом отсекают II-V реберные хрящи от края грудины. Пересеченныехрящи ребер оттягивают крючками кверху и одновременно удаляютклетчатку, лимфатические узлы и внутригрудные сосуды. Отсеченныереберные хрящи приближают к грудине и отдельными швами фиксируютк ней.

На VIII международном противораковом конгрессе, состоявшемсяв 1962 г. в Москве, и на IХ международном противораковом конгрессе,проходившем в 1966 г. в Токио, расширенная радикальная мастэктомияполучила признание как новое принципиально более радикальное вмешательствопри раке молочной железы, и была признана целесообразность выполнениярасширенных оперативных вмешательств при локализации опухоли вцентральном и медиальных отделах молочной железы. Особо отмечено,что метастазы в парастернальные лимфатические узлы значительноухудшают прогноз.

В нашей стране С.А. Холдин явился инициатором вмешательств напарастернальном лимфатическом коллекторе при радикальной мастэктомии.

В 60-х годах расширенные радикальные мастэктомии выполняли привсех, в том числе и при IIIБ стадиях рака. В дальнейшем их сталипроводить только при сравнительно ранних формах рака: I, IIА иIIIА стадиях, а также IIБ стадии. Из 289 больных, у которых былопроизведено раскрытие парастернальной зоны, осложнения отмеченыу 51 (17,6%) больной. Из них у 17 больных развился пневмоторакс,у 5 - перихондрит, у остальных - нагноение раны и расхождениешвов (А.П. Баженова).

В последние годы применение эндоскопического метода удаленияпарастернальных лимфатических узлов - экстраплевральный способпарастернальной диссекции - используют крайне редко. Кроме того,лучевая обработка парастернальной зоны по эффективности не уступаетоперативному удалению.

В связи с эволюцией методов лучевого и лекарственного воздействий,которые могут оказать не только паллиативное влияние на опухолевыйпроцесс, но и способствовать радикальному излечению, к хирургическимметодам лечения рака этой локализации предъявляются иные требования.

Кроме того, продолжительность жизни значительного числа онкологическихбольных в настоящее время уже не может удовлетворять больногои общество, что отражает действительные успехи онкологическойслужбы. Наступило время, когда под излечением в онкологии сталипонимать не только клиническое выздоровление, но и возвращениебольного в трудоспособный коллектив, семью, к прежнему социальномуположению.

В последние два десятилетия наметились новые подходы к лечениюрака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативноговмешательства без нарушения радикализма лечения. Отход от устоявшейсяв течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можнообъяснить следующими причинами (Баженова А.П. и др., 1985- СемиглазовВ.Ф. и др., 1992- Mossett C. et al., 1988- Amalric R. et al.,1989- Debniak B., 1997- Rissanen T., 1998):

увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы;
созданием эффективной комбинации оперативного вмешательства случевым и химиогормональным воздействием-
пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевогопроцесса-
совершенствованием инструментальной диагностики.
К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная мастэктомияпо Пейти, Диссону (1948) с сохранением большой грудной мышцы,по Маддену (1973) с сохранением большой и малой грудных мышц,мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомияи органосохраняющие операции. Органосохраняющие операции дополнялись,как правило, лучевой или химиотерапией.

Если ограничение объема операции поначалу было редким и чащевсего вынужденным из-за отказа больных от калечащей мастэктомииили тяжелых сопутствующих заболеваний, то в последующем подобныехирургические вмешательства стали производить чаще и в основномиз косметических соображений и связанной с ними психологическойи социальной реабилитацией больных. По мере накопления подобныхнаблюдений и получения удовлетворительных результатов стали искатьтеоретическое обоснование правомочности таких операций.

Уже в 1972 г. в США при раке молочной железы мастэктомию по Холстедувыполняли у 50% больных, а по Пейти - у 30% пациенток- в 1981г. число операций по Холстеду сократилось до 30%, а по Пейти возрослодо 73% (Urban J., 1988).

В Великобритании в 1986 г. анкетный опрос 287 врачей, оперирующихна молочной железе, показал, что при I и II стадиях рака они отказалисьот мастэктомии по Холстеду и в 64% случаев выполняют экономныеоперации.

На территории бывшего СССР внедрение функционально-щадящих иэкономных операций происходило менее интенсивно. Еще на III Всероссийскомсъезде онкологов в Омске (1980 г.) ряд авторов продолжали считатьоптимальной операцией при I стадии рака мастэктомию по Холстеду,а проведение экономных хирургических вмешательств находили нецелесообразным.

В МНИОИ им. П.А. Герцена операцию по Пейти и Маддену стали производитьс 1968 г., и если в 1980 г. на долю этих вариантов мастэктомииприходилось 17% оперированных больных, то в 1989 г. этот показательвозрос до 62%, а число операций по Холстеду снизилось за этотже период с 69% до 8%.

Дать оценку эффективности экономным операциям, особенно органосохраняющим,долгое время представлялось затруднительным из-за разнообразиятерминологии хирургических вмешательств, значительного числа вариантовлечения, неоднородности степени распространения процесса и недостаточногочисла наблюдений у отдельных авторов. В одной из первых представительныхпубликаций (Н. Stegner, 1975) собраны данные о 2572 больных сI и II стадиями, лечившихся до 1972 г. Показано, что при экономныхоперациях с последующей лучевой терапией 5-летняя выживаемостьбольных составила от 50-56%. При обсуждении этих данных на специальномсимпозиуме в Страсбурге в 1972 г. они не получили положительнойоценки.

В последующем появились более обнадеживающие результаты. В публикацииR. Clark et al. (1987) за период с 1958 по 1984 гг. среди 1504больных с I и II стадиями рака молочной железы органосохраняющиеоперации с послеоперационной лучевой терапией позволили получитьпри хорошем косметическом эффекте 5-летнюю выживаемость у 84%больных, 10-летнюю - у 72%, 15-летнюю - у 56% и 20-летнюю - у43% пациенток. Полученные результаты оказались не хуже, чем послерадикальных операций. В публикации Е. Montague с соавт. (1984)приведены одинаковые 10-летние результаты в 2 группах больныхс I и II стадиями рака молочной железы: у 345 женщин после органосохраняющихопераций и лучевой терапии и у 728 - после радикальной мастэктомии.Местные рецидивы наблюдались у них примерно одинаково часто: в4,9% и 5,6% случаев.

Рандомизированные клинические исследования, проведенные в Италии,США, Франции и Англии в 70-80-х гг. при I и II А стадиях ракамолочной железы, показали почти одинаковую эффективность органосохраняющеголечения в объеме секторальной резекции железы с подмышечной лимфаденэктомиейи лучевой терапией 60 Гр и мастэктомии по Холстеду. В итальянскомисследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость больных оказаласьодинаковой при органосохраняющем лечении (77%) и мастэктомии поХолстеду (76%).

В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойствопухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогормональнойтерапии позволили широко применять органосохраняющее лечение нетолько при локализованных, но и при местно-распространенных формахрака молочной железы.

Анализ данных литературы показывает, что в основе выбора органосохраняющихопераций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенностиили стадия опухолевого процесса и стремление избежать функциональныхи косметических нарушений. В то же время не всегда достаточнополно учитываются такие важные прогностические факторы как биологическиехарактеристики опухоли (тип и темп ее роста, мультицентричность,степень пролиферативной активности и злокачественности, состояниегормонального статуса и иммунологической защиты), которые могутбыть использованы как критерии отбора больных для подобных операций.

Опыт применения органосохраняющих операций в МНИОИ им. П.А. Герценапоказал, что 5-ти и 10-ти летние результаты лечения больных сначальными и местно-распространенными формами рака молочной железыне отличаются от лечения аналогичных групп пациенток с использованиемрадикальной мастэктомии. Эти результаты позволили высказать мнениео том, что увеличение злокачественной опухоли в молочной железекак источника метастазирования и понятие радикальности операциистановятся условными, поэтому объем оперативного вмешательстване имеет решающего значения на этапах комбинированного лечения.Этот вывод подтверждается концепциями J. MacDonald (1966) и В.Fisher (1977).

Научный прогресс в онкомаммологии, внедрение высокоточных диагностическихметодов и эффективных методов лучевой и химиогормонотерапии, атакже более глубокое раскрытие клинико-биологических свойств опухолипозволят в XXI веке лечить больных раком молочной железы с использованиемщадящих операций, сохраняя символ женственности.

Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким долженбыть объем удаляемых тканей при выполнении радикальной резекциии экономных операциях, в какой степени это должно зависеть отразмеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаяхи в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы неухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационныхосложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни больной,а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатическогобарьера.