Современный подход к хирургическому лечению рака молочной железы

До того времени, когда работал Halsted, молочную железу оперировали самыми разными методами, однако патофизиологически все они были малообоснованными.

В последние десятилетия XIX века хирургия рака молочной железы, как и хирургия рака в целом, основывалась на том представлении, что рак рассеивается скорее по лимфатическим путям, а не через кровоток. Значение опухолевых клеток, разносимых через кровоток, недооценивалось. Handley (1912) выдвинул гипотезу, согласно которой опухолевые клетки медленно прорастают в центрифугальном направлении независимо от условий лимфообращения. Эмболизацию по лимфатическим путям считали незначительной, поскольку регионарные лимфатические узлы представляли идеальными фильтрами, препятствующими дальнейшей инвазии раковых клеток. Отсутствие раковых клеток в лимфе под микроскопом считали доказательством того, что лимфа и перилимфатический фиброз уничтожают опухолевые клетки. Отсюда и задача хирурга именно в этом месте преградить путь распространению опухоли. Эту теорию принял и Halsted (1894).

Такие представления о процессе и пути распространения рака (прямое прорастание, лимфатические узлы как совершенные фильтры и сравнительно незначительный перенос опухолевых клеток током крови) составляли основу классической хирургии рака.

Эти представления подкреплялись тем логическим выводом, что удаление любой потенциально заболевшей части единым блоком, включая и регионарные лимфатические узлы, имеет огромное значение, что неотложное хирургическое вмешательство является ключом к успеху и что постепенно расширенные границы радикальной операции улучшают результат.

В наш век были разработаны и стали широко применяться новые, все более совершенные средства борьбы с раком, как лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и др. методы. Инъекции торотраста в лимфатические пути доказали несостоятельность теории Handley и подтвердили, что эмболизация через кровеносные и лимфатические сосуды является первичным способом метастазирования при раке. Очевидность этого поколебала значение принципа радикального удаления единым блоком в хирургии рака.

Позднее Handley и Thackray (1949) путем проведения обычных окологрудинных биопсий доказали значение лимфатических узлов, расположенных вдоль внутренней грудной артерии, как одного из первичных путей распространения метастазов, исходящих из молочной железы. А это положило конец тому представлению, что область подмышечной впадины является единственным важным клиническим путем лимфатического дренажа, подорвало исключительное значение, придававшееся радикальной мастэктомии.

Исследования темпов роста опухолевой ткани обратили внимание ученых на важность ранней диагностики. Интерпретация накопившихся данных с помощью математических методов подсказала, что рак имеет длительный доклинический период и что диагностировать его можно в лучшем случае уже только в относительно поздней стадии развития (doubling time, I. Spratt и Т. Spratt, 1964).

Важным открытием было и то, что в большинстве случаев рак молочной железы имеет многоочаговое происхождение и что метастазы могут проявляться даже в скрытой его фазе. Взаимосвязь между временем удвоения числа опухолевых клеток и возникновением отдаленных метастазов также показала, что в то время как первичный очаг остается микроскопическим, могут появляться новые очаги, значит, между меньшими и большими очагами нельзя точно установить хронологической зависимости. Таким образом, понятие «раннего» рака также является иллюзорным. В 1955 году установили, что в кровотоке раковые клетки циркулируют уже на самой ранней стадии заболевания, что частота их обнаружения и концентрация зависят от применяемых терапевтических и диагностических манипуляций, а это, в свою очередь, может объяснить недостатки и ошибки хирургических вмешательств.

Таким образом, возможность лечения больных предопределена. Исследования показали и то, что циркулирующая опухолевая клетка еще не является метастазом.

Наблюдения подтвердили, что имеется прямая зависимость между величиной первичного очага и вовлеченностью подмышечных лимфатических узлов во время операции. Эта зависимость может быть выявлена и в отношении отдаленных метастазов. В целом такая ассоциация между метастазами и величиной опухоли наводит на мысль о том, что лечить опухоли наиболее целесообразно, когда они еще небольшие, поскольку это позволяет сократить диссеминацию как до лечения, так и в ходе его. Можно считать фактом, что опухоли размером меньше 1 см в 15% случаев уже дают метастазы в лимфатические узлы до того, как мы их удаляем, а 10% небольших опухолей диссеминирует еще до лечения.

Несомненно, что во многих случаях хирургическое вмешательство действительно преграждает путь прогрессированию рака молочной железы. На основании этого оперированных больных делят на две группы: на тех, которые излечатся, и на неизлечимых.

Возможны два варианта: 1) если опухоль локализована, то ее удаление (энуклеация) излечит больную точно так же, как и радикальная операция- 2) если же есть отдаленный метастаз, то оба типа операции излишни. Между этими двумя крайними случаями могут существовать и такие формы распространения опухоли, которые можно контролировать с помощью соответствующего оперативного вмешательства.

Относительно подмышечных лимфатических узлов следует заметить, что примерно в 43% всех случаев при микроскопическом исследовании в них обнаруживаются метастазы даже тогда, когда эти узлы клинически кажутся интактными.

В начале лечения опухоль в преобладающем большинстве случаев уже находится в стадии диссеминации. Подтверждением тому служат те случаи, когда у погибших больных на месте первичной опухоли локального рецидива не было обнаружено, а смерть была вызвана отдаленными метастазами. Приблизительно в 80% случаев отдаленные метастазы служат первым признаком рецидива опухоли.

Прогноз опухоли в первую очередь зависит от ее «агрессивности» (степени злокачественности) и продолжительности времени удвоения. При индивидуализированном лечении важно установить принадлежность больной к группе повышенного риска и приспособить к этому лечение.

На прогноз заболевания в немалой степени влияют и защитные силы организма («tumorhost- relationship»).

Метод локально-регионарного лечения опухоли на сегодняшний день еще не получил однозначной оценки, но уже доказано, что неудовлетворительная операция значительно ухудшает шансы выживания как с точки зрения местных, так и регионарных изменений (Atkins и сотр., 1972). Исключение составляет лишь первая стадия болезни, при которой не проводится радикального удаления ни подмышечных образований, ни окологрудинной цепи.

Что касается прогностических факторов, то здесь наряду с гистологическим типом опухоли существенны интактность подмышечных лимфатических узлов, число пораженных лимфатических узлов, степень дифференцировки клеток опухоли и чувствительность гормональных рецепторов.

Из всего вышеперечисленного наибольшее значение имеет интактность, незатронутость подмышечной области. Здесь существенны как количественные, так и качественные показатели. В случае пораженности 1—3 лимфатических узлов говорят о малом риске, а при большем числе пораженных узлов — о высоком риске. Причем степень риска растет по мере роста числа пораженных лимфатических узлов. В случае неполного иссечения тканей подмышечной области ложная информация может достигать 15%. При медиально расположенных опухолях при незатронутой подмышечной впадине окологрудинные лимфатические узлы оказываются затронутыми в 10% случаев, а при пораженной подмышечной впадине — в 30% случаев (Veronesi, 1977).

Чем больше первичная опухоль, тем вероятнее ее метастазирование в регионарные и отдаленные органы. Если диаметр опухоли меньше 0,5 см, она дает подмышечные метастазы примерно в 15% случаев (Donegan, 1972), следовательно, понятие «минимального рака» (&bdquo-minimal cancer") иллюзорно.

Степень дифференцировки клеток опухоли и их прорастание в сосуды (лимфатические и кровеносные) также влияют на прогноз.

Что касается характера рецепторов, то их эстрогенная позитивность является признаком более благоприятного прогноза.

Прогноз опухолей, расположенных медиально, хуже, чем расположенных латерально.

Первичной целью локально-регионарной терапии является исключение развития в данной области. Это особенно важно потому, что улучшает дальнейшие жизненные перспективы и качество жизни больной, поскольку любой местный рецидив отрицательно влияет на самочувствие. В случае первичных операций с сохранением молочной железы рецидив означает окончательную потерю молочной железы и препятствует реконструкции или отсрочивает ее.

Из работ Donegan и J. Spratt (1976, 1984) следует, что сохранение или удаление грудных мышц на выживаемость больных не влияет.

Полное удаление молочной железы — мастэктомия — в настоящее время практически является стандартной, повседневной операцией в случае любой нефиксированной опухоли, если ее можно соответствующим образом удалить в пределах здоровых тканей. Местные рецидивы в зависимости от величины и агрессивности опухоли, а также от степени радикальности операции встречаются в 10—20% случаев. Частоту таких рецидивов увеличивает то, что в надежде на лучший прогноз во многих местах не проводят послеоперационного облучения, особенно, если планируют восстановительную операцию. В то же время более агрессивное вспомогательное (адъювантное) лечение имеет все права на существование. Послеоперационное облучение тем более показано, чем менее радикальна операция и чем крупнее и агрессивнее опухоль. Технически тотальное удаление молочной железы по степени радикальности вмешательства может быть весьма различным. В любом случае кожный разрез нужно проводить, отступя по крайней мере на 3 см от краев опухоли.

Концепция тотального удаления молочной железы основана на том факте, что во многих случаях опухоль является многоочаговой и что наряду с первичной опухолью в остальных квадрантах органа часты микрометастазы (до 50% случаев). По мнению Veronesi (1977), при маленьких опухолях (Tj) латеральной локализации резекция квадранта с послеоперационным облучением может быть не менее эффективной, чем более радикальные вмешательства. Удаление опухоли с послеоперационным облучением дает хороший косметический результат, но широкое распространение этого метода в настоящее время еще не обосновано из-за отсутствия необходимого количества проспективных исследований.

При опухолях первой стадии результаты выживаемости в леченных и нелеченных случаях в целом совпадают. Соотношение местных рецидивов в леченных и нелеченных случаях составляет 2 :1,5%. С точки зрения санации подмышечной впадины хирургический и радиологический методы приблизительно равноценны. Однако гистологический анализ хирургически удаленных лимфатических узлов дает наибольшее количество самой точной информации относительно прогноза, который надежен только в том случае, если было исследовано не менее 10 лимфатических узлов. Очень важно, чтобы очистка подмышечной впадины была тщательной и точной независимо от того, какой метод лечения первичной опухоли применяется. При хирургической санации подмышечной впадины нет необходимости в удалении грудных мышц- при сохранении мышц меньше случаев отечности верхней конечности вследствие операции.

Корнель Даубнер

Современный подход к хирургическому лечению рака молочной железы