Методы простого удаления излишка кожи молочной железы перед имплантацией протеза

В случае наличия минимального излишка кожи самый простой метод применяли в 1978 г.: в течение 10 дней они фиксируют кожу в нужном положении с помощью полосок бумаги. Эту же цель Сопrоу (1977) стремится достигнуть таким образом, что фиксирует кожу вокруг протеза к основанию матрацными швами, при равномерном распределении излишка.

При применении методов этой группы удаление излишка кожи всегда производят так, что на одном краю кожи остается сосок и ареола, причем или окруженные здоровой кожей или на деэпителизированном крае — каудальном, краниальном или одном из боковых.

При разработке метода авторы приняли во внимание указание (1930), согласно которому сосок является частью кожи грудной стенки и оттуда преимущественно получает он и кровоснабжение. При разработке своего метода пластики молочной железы авторы (1960) исходили из этого факта, как и Skoog (1963), который после тщательного экспериментального изучения кровоснабжения соска со стороны кожи описал такой метод редукционной пластики молочной железы, при котором сосок пересаживался в едином блоке с лоскутом из подкожной клетчатки на питающей ножке латерального направления.

В 1971 г. сохраняли сосок в блоке с краниальным краем кожной раны, в то время как вокруг широко проводили деэпителизацию (рис. 1).

В блоке с краниальным краем раны оставляют сосок (Veiner и сотр. (1973), с той лишь разницей, что переносят сосок и ареолу на нужное место после формирования молочной железы, разделив надвое несущую сосок питающую ножку из подкожной клетчатки (рис. 2).

McKissock (1972) применял почти тот же метод, с той только разницей, что сосок и ареола переносились в блоке с подкожно-жировой тканью в форме мостовидного лоскута (рис. 3).

N. Georgiade и сотр. (1982) описали метод, разница состоит лишь в размерах лоскута из подкожной клетчатки и жировой ткани, несущего сосок и ареолу. Это объясняется тем, что авторы разработали свой метод исключительно лишь для подкожной мастэктомии на гипертрофированных молочных железах. Они исходили из методов, описанных для оперирования гипертрофических или отвислых молочных желез и, модифицировав их, создали свой метод уменьшения молочной железы после подкожной мастэктомии.

Они оставляют вытянутый овальный участок кожи вокруг соска и ареолы в блоке с краниально расположенной кожей, удаляют эпидермис с этого участка. Деэпителизация одновременно проводится и на участке, где предполагается расположить ареолу. Длина лоскута из дермы и жировой ткани, несущего сосок, зависит от размеров всей молочной железы, он может занимать даже всю переднюю поверхность кожи молочной железы. По обеим сторонам лоскута удаляют излишки кожи, после чего покрывают лоскутом протез и соединяют над ним края оставшейся кожи молочной железы (рис. 4).

Biggs и сотр. (1977) при умеренном мастоптозе удаляют излишек кожи таким образом, что с поверхности кожи латеральнее под соском удаляют эпидермис и, протягивая образовавшийся таким образом лоскут из дермы и жировой ткани под медиальный край раны, фиксируют его там швами, т. е., по сути, комбинируют подкожную мастэктомию с мастопексией, проводя и немедленную реконструкцию (рис. 5).

Vecchione (1977) сомневается в эффективности данного метода, он считает, что операцию скорее можно назвать редукционной маммопластикой, так как, согласно описанию метода, остается значительное количество железистой ткани, что противоречит основной цели подкожной мастэктомии.

Метод Goulian и McDivitt (1972) отличается от вышеописанного лишь тем, что деэпителизированный лоскут из дермы и жировой ткани, содержащий также и сосок, оставляют в блоке не с краниальным участком кожи молочной железы, а с медиальным краем раны. Доступ осуществляется через продольный разрез латеральнее соска, затем с медиальной стороны удаляют эпидермис и после удаления излишков тела железы деэпителизированный лоскут перемещают под кожу латерального края раны (рис. 6). С 1970 по 1972 год авторы применили этот метод у 12 больных, из них у 5 — с имплантацией протеза (одна — немедленная, четыре — отсроченные), в остальных случаях надобности в протезе не было. Иногда отмечалось образование небольших гематом, из которых кровь отсасывалась, но все это на окончательный результат влияния не оказало.

По сути, подобным методом оперируют и Meyer и Kesselring (1980), которые, согласно описанию, латеральнее ареолы деэпителизируют участок в форме «бумеранга» и перемещают его под латеральный край кожной раны.

Наиболее простым методом удаления излишков тканей является метод Corso и ZuBiri (1975).

Они оставляют сосок и ареолу на каудальном краю раны, над соском с краниального участка кожи молочной железы удаляют лишнее количество кожи, проводя разрез такой формы, который одновременно способствует и переносу соска и ареолы на более высокий участок (рис. 7).

Подобным образом располагают сосок и ареолу Hartley, jr. и сотр. (1975), а также Reichert (1982)- их методы отличаются лишь направлением линии разреза и линии швов, а также тем, что первые оставляют сосок на каудальном (рис. 8), а второй — на краниальном краю раны (рис. 9).

Str mbeck (1982) оставляет сосок и ареолу в едином блоке с каудальным краем кожи, комбинируя это с разрезом, используемым при разработанной им редукционной маммопластике (рис. 10). В указанном сообщении он описывает еще один метод, разработанный им для проведения подкожной мастэктомии и немедленной реконструкции на сильно гиперплазированных молочных железах.

В центре молочной железы он иссекает излишек кожи в форме горизонтально расположенного эллипса так, чтобы сосок и ареола были в середине намеченного участка. В точках максимальной изогнутости дуг обоих разрезов, т. е. краниальнее верхнего и каудальнее нижнего разреза, он деэпителизирует кожу на двух полукруглых участках, за исключением небольшого участка также полукруглой формы, который вместе с таким же участком на противоположной стороне призван имитировать сосок. Ткани ареолы отпрепаровываются в виде лоскута во всю толщу кожи, после чего намеченный участок кожи вместе с соском удаляется. Вслед за этим удаляется вся железистая ткань, имплантируется протез и накладываются швы по горизонтальной линии раны, по середине которой оказываются друг возле друга два деэпителизированных полукруглых участка, на которые и пересаживаются обратно ткани ареолы.

Второй метод может успешно применяться прежде всего в таких случаях, когда с профилактической целью целесообразно вместе с железистой тканью удалить и сосок (рис. 11).

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы