Удаление излишка кожи молочной железы перед имплантацией протеза: вопрос о деэпителизации

Общей чертой всех описанных выше оперативных вмешательств является то, что с большего или меньшего участка кожи удаляют эпидермис, формируя таким образом лоскут из дермы и жировой ткани. С деэпителизацией связано два важнейших вопроса: первый — обеспечение жизнеспособности лоскута из дермы и жировой ткани путем сохранения сосудистого сплетения кожи. Второй — исключение возможности возникновения эпителиальных кист путем установки соответствующей глубины иссечения, чтобы были удалены все сальные железы и их выводящие протоки, а также волосяные фолликулы, являющиеся анатомическим субстратом эпителиальных кист. McDowell (1975) ставит под сомнение правомерность термина «деэпителизация», так как, по его мнению, иссечение проводится значительно глубже нижней границы эпидермиса. Он считает, что даже дерматомом с оптимально натянутого участка кожи нельзя получить трансплантат, содержащий только эпидермис.

Parsons и Knieser (1976) на гистологических срезах проконтролировали в 11 случаях глубину слоя, полученного при «деэпителизации» и установили, что срез в каждом случае глубоко захватывал и дерму. Apfelberg и сотр. (1978) провели гистологическое исследование срезов, полученных от 38 хирургов, и установили, что глубина срезов была разной не только у различных хирургов, но и у одного и того же хирурга, в зависимости от участка, с которого делался срез. Все препараты характеризовались тем, что содержали различный по толщине слой дермы.

Опыт показывает, что из остающихся элементов железистой ткани эпителиальные кисты не образуются. Этот факт Sawhney и сотр. (1969) подтвердили и серией экспериментов. Однако, зная о глубине иссечения, следует задаться вопросом, в какой мере повреждается «дермальное сплетение» сосудов и насколько угрожает это кровоснабжению лоскута из дермы и жировой ткани. На основе клинического опыта можно сказать, что осложнения, связанные с некрозом лоскута, отмечаются чрезвычайно редко.

Что касается техники выполнения «деэпителизации», то следует заметить, что пользоваться дерматомом можно только на участке под ареолой, так как только здесь кожа может быть соответственно натянута. Rappaport и Spira (1982) для облегчения пользования дерматомом через небольшой разрез на латеральном конце складки под молочной железой помещают протез слишком большого размера, который заставляет натянуться покровную кожу молочной железы.

Этот метод авторы описали для операции по уменьшению молочной железы, но он может быть использован и для подкожной мастэктомии с реконструкцией.

С преобладающей части намеченного участка эпидермис приходится удалять скальпелем. Описано много различных способов этого, которые по сути являются вариантами метода Brown и McDowell, опубликованного в 1958 году. McShane (1977) предложил особую технику, которую сам назвал техникой «уличного перехода»: проводится ряд параллельных разрезов на расстоянии 1 см друг от друга, на участках между этими разрезами скальпелем или ножницами удаляют «эпидермис».

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы