Прочие показания к подкожной мастэктомии

На основании мнения различных авторов — Haagensen (1956), Freeman (1962, 1969), Newman (1963, 1966), Fredericks (1966), Letterman и Schurfer (1967), McDivitt и сотр. (1969), Snyderman и Starzynski (1969), Farrow (1970), Pennisi и Capozzi (1975), а также Bohmert (1984) — показания к проведению подкожной мастэктомии могут быть обобщены в следующем. 

а) Злокачественные образования в здоровой молочной железе возникают в 4 раза реже, чем в железе, подверженной хроническим заболеваниям (Lewis, jr., 1971), причем фиброкистозные изменения следует считать предраковым состоянием (Warren, 1940 и Copeland, 1967). Urban (1967) считает, что к раку предрасполагает не всякое фиброкистозное заболевание, а лишь атипичная гиперплазия лобулярного или проточкового типа. 

Если микроскопическое исследование выявляет наличие внутрипроточковой гиперплазии, папилломатоза или склерозирующего аденита, вероятность возникновения рака весьма велика (Bader и сотр., 1970- Pennisi и сотр., 1971). У таких женщин, согласно Davis и сотр. (1964), вероятность возникновения рака в 3—4 раза больше, чем обычно. Другие авторы считают, что опасность рака в 4—7 раз выше. 

б) При современном состоянии знаний об изменениях желез самым важным показанием к проведению подкожной мастэктомии является предрак. К предраковым состояниям относится пролиферативная мастопатия и ее атипичные формы. Следует подчеркнуть, что способность этих состояний к злокачественному перерождению до конца еще не изучена. Именно поэтому альтернативой подкожной мастэктомии при них является систематический контроль и выжидание. Следует учитывать и другие факторы риска, как семейная предрасположенность, а также факт возникновения мастопатии в оставшейся молочной железе после удаления второй железы по поводу рака. 

в) Что касается преинвазивного рака, то классическим показанием для проведения подкожной мастэктомии служит лобулярный внутриэпителиальный рак. Это объясняется частой многоочаговостью и встречаемостью заболевания с обеих сторон. Такой вид преинвазивного рака злокачественно перерождается в 20—30% случаев.

В случае многоочаговости бесспорно показана подкожная мастэктомия, в то время как в случае возникновения единственного очага предпочтительно проводить широкое иссечение опухоли, ее гистологическое исследование, а затем выжидать при систематическом строгом контроле. В то же время имеются и сторонники более радикальных вмешательств, которые рекомендуют простую или модифицированную радикальную мастэктомию с последующей реконструкцией. 

При внутрипротоковом преинвазивном раке обычно проводят модифицированную радикальную мастэктомию. Подкожную мастэктомию некоторые авторы считают пригодной лишь в исключительных случаях, когда опухоль небольшая и располагается периферически. Но и в таких случаях подчеркивается необходимость удаления подмышечных лимфатических желез, Эту необходимость объясняют тем, что даже самыми тщательными гистологическими анализами невозможно доказать неинвазивный характер заболевания. Известно, что в 3—5% случаев в подмышечных лимфатических узлах уже имеется метастаз. 

г) Важным показанием к выполнению подкожной мастэктомии является внутрипротоковый папилломатоз с атипическими проявлениями, в то время как папилломатоз без атипии, имеющий сам по себе 6% риск дегенеративного перерождения, служит показанием к этому вмешательству только в случае одновременного наличия и иных факторов риска.

Велика вероятность того, что склерозирующий аденоз, лобулярная неоплазма — преинвазивный рак, внутрипротоковая гиперплазия и папилломатоз обычно сочетаются с раком, на что указывали Shorey (1971), Haagensen и сотр. (1972) и Pennisi (1976). 

д) Рак одной молочной железы и одновременно узлы или подозрительный результат маммографии второй молочной железы.

е) Выявление микрокистозных изменений биопсией. Микрокистозные изменения значительно чаще переходят в рак, чем макрокистозные или мастодиния (Copeland, 1963). 

ж) Мастопатия (согласно Prechtel, в стадии IIIº-, индекс малигнизации составляет 3,2%, а в стадии II — 1,7%). 

з) Тяжелый кистозный дегенеративный процесс с повторными биопсиями или без них. 

и) Редким показанием к подкожной мастэктомии служит сильная мастодиния с уплотнением молочной железы (отмечающаяся периодически или только во время менструации).

к) Дальнейшим, но ни в коем случае не абсолютным показанием является молочная железа, трудно поддающаяся как рентгенологическому, так и клиническому контролю, когда физическими диагностическими средствами уже невозможно рано диагностировать возникновение рака. В основном это бывает при рецидивирующей фиброкистозной мастопатии с сильным рубцеванием после ряда повторных пробных биопсий. 

л) Узлы в обеих молочных железах и подозрительный результат маммографии.

м) Множественные узлы в период менопаузы.

н) Различные формы хронических маститов.

о) Дефекты или рубцы паренхимы вследствие инфекционного процесса или травмы, иногда в результате биопсии.

п) Фиброзные заболевания молочной железы.

р) Узлы в молочной железе при положительном семейном анамнезе.

с) При генетической отягощенности фактор риска значителен, особенно, если мать или сестра больной в молодом возрасте имели рак молочной железы.

т) Крупные доброкачественные опухоли.

у) Иногда показаниями к подкожной мастэктомии служат и такие доброкачественные изменения, как фиброаденома.

ф) Предраковые изменения: листовидная цистосаркома.

х) При неясной узловатости и сильной канцерофобии следует также тщательно взвешивать показания к операции.

ц) Часто показанием к вмешательству служит одновременное наличие нескольких из указанных факторов. В таких случаях альтернативой всегда является простая мастэктомия с реконструкцией, а также выжидание при строгом контроле.

ч) Подкожная мастэктомия была предложена и как метод оперативного лечения ювенильной гипертрофии, так как было установлено, что после простой редукции рост опять продолжается (Wilkins, 1965). Hollingsworth и Archer (1973), а также Cardoso de Castro (1977) выполнили по одной повторной операции предварительно значительно уменьшенной, но вновь увеличившейся молочной железы. Furnas (1982) в четырех случаях с помощью подкожной мастэктомии прекратил неудержимый рост молочной железы, не раз оперативно уменьшенной в объеме.

Показания к проведению операции зависят от целого ряда факторов, которые в каждом отдельном случае должны подвергаться индивидуальной оценке. Наряду с результатами гистологического диагноза важную роль играет возраст больной, особенности ее личности, психическая конституция. У более пожилых и психически менее дифференцированных женщин может оказаться более пригодной простая мастэктомия с реконструкцией молочной железы, так как при этом меньше осложнений и время выздоровления короче. У молодых женщин скорее эффективна подкожная мастэктомия, но предварительно следует сообщить больной о преимуществах, недостатках и возможностях обоих методов.

Противники подкожной мастэктомии оспаривают обоснованность определенных групп показаний. Так, Goldman и Goldwyn (1973) считают субкутанную мастэктомию необоснованной в случае раннего рака и фиброкистозной болезни, a Peacock, jr. (1975) — при эпителиальной гиперплазии крупных протоков, при кровотечении из соска и интралобулярном раке.

Snyderman (1976) канцерофобию не считает показанием для подкожной мастэктомии. В таких случаях наилучшую защиту от рака представляет самоконтроль, систематическое наблюдение онколога, маммография (ксеро- и термография). Snyderman категорично выступает и против частых операционных биопсий, ибо считает, что игловой биопсией можно достигнуть такого же диагностического результата, как и открытой операционной.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы