Немедленная реконструкция с помощью методов местной пластики

В пластической хирургии хорошо известен тот факт, что при замещении дефектов тканей оптимальный результат как с клинической, так и с биологической точки зрения дает аутотрансплантация. Методы аутопластики, естественно, различны, из них хирург всегда должен выбрать тот, который обеспечивает наилучший результат как с точки зрения восстановления функции, так и косметической точки зрения. Если есть несколько возможностей для достижения этой цели, то следует прибегнуть к тому методу, который позволяет достигнуть ее в наиболее короткий срок и при наименьшем числе операций.

На начальном этапе истории реконструкции молочной железы, как правило, стремились возместить объем путем свободной пересадки жировой ткани. Однако вскоре выяснилось, что это сопровождается множеством осложнений, результат же вмешательства ненадежный. Видя это, хирурги-пластики стремились применить такой метод операции, который был бы более надежным, даже при большей его сложности. Для замещения объема стали применять оставшиеся после удаления тела железы ткани: лоскуты из дермы и жировой ткани, сформированные после деэпителизации пригодного для использования излишка кожи, которые послойно складывали и помещали под покровную кожу.

Эти методы были технически сложными, получаемая в результате их применения форма железы часто была далеко не безупречной, поэтому понятен тот высокий энтузиазм, с которым было встречено распространение пластмасс, в первую очередь открытие силиконовых материалов и их применение в клинической практике. Однако в течение сравнительно короткого времени выяснилось, что и эти материалы далеко не полностью оправдывают возлагавшиеся на них надежды, главным образом из-за наиболее часто возникающего осложнения — капсулярной контрактуры.

Это обстоятельство вновь обратило внимание хирургов на аутотрансплантацию, все больше хирургов стремилось применять методы аутопластики, используя имеющиеся в распоряжении ткани. В этом отношении новые завоевания пластической хирургии — островковые лоскуты, кожно-мышечные лоскуты и, наконец, свободная пересадка тканей с наложением микроваскулярного анастомоза — обогатили арсенал методов пластической хирургии, предоставив возможность для широкого выбора.

Все методы немедленной реконструкции с помощью местной пластики по сути основаны на использовании остатков кожи и жировой ткани для заполнения полости, возникшей после удаления тела молочной железы, а также для восстановления формы молочной железы. За редким исключением все эти методы, как правило, сочетаются со свободной пересадкой соска и ареолы.

Согласно мнению ряда авторов, первое сообщение о реконструкции молочной железы с помощью местной пластики было опубликовано Dar ligues в 1928 году. Однако в специальной литературе приоритет этого метода связывают с именем Lexer, который в 1931 году после удаления тела молочной железы из торакомаммарного доступа, согласно собственному описанию, мобилизовал подмышечную жировую ткань в форме лоскутов на питающей ножке и путем вращения переместил их под кожу для заполнения образовавшейся полости.

Согласно P skovd (1967), в 1931 году операция по немедленной реконструкции молочной железы была произведена Burian, причем таким методом, который в 1953 году описал Longacre (рис. 1).

В 1950 году Maliniac описал новый метод, который вскоре нашел широкое распространение и который применяют и по сей день (рис. 2). Операция состоит из следующих этапов:

1. Формирование трансплантата сосок — ареола. Ареола иссекается по кругу диаметром 4 см (обычно разрез проходит внутри ее границы), в форме лоскута во всю толщу подпрепаровывается, под соском оставляется приблизительно полсантиметра тканей. Больше этого количества оставлять нельзя, так как возникает некроз. Остальную часть ареолы подпрепаровывают этим же способом и хранят в холодильнике- позднее при необходимости ее можно использовать для замещения некротизированных и отторгнутых участков. Согласно указанию автора, этот за- пасной трансплантат годен к использованию в течение 12 дней.

2. Удаление эпидермиса с нижней поверхности молочной железы. Дерматомом удаляют эпидермис с приподнятой у соска и натянутой кожи двух нижних квадрантов молочной железы.

3. На коже передней поверхности молочной железы проводится круговой вогнутый книзу разрез, достигающий верхнего края ареолы, примерно до границы деэпителизации. На деэпителизированном участке в складке под молочной железой разрез проводится только на глубину дермы, чтобы ножка из жировой ткани сохраняла связь и обеспечивала питание лоскута из дермы и жировой ткани. После этого как нижний, так и верхний лоскуты тщательно отпрепаровываются от тела железы, которая удаляется.

4. Нижний лоскут из дермы и жировой ткани надсекают у его латерального конца, чтобы лоскут не был слишком широким, и складывают его в несколько слоев. Конец сложенного лоскута под небольшим натяжением пришивают к грудной фасции. Затем у больной, находящейся в полусидячем положении, формируют выпуклость молочной железы. Посредине из верхней части кожи молочной железы вырезают излишек в форме треугольника, а оставшуюся кожу узловыми швами сшивают в середине с самой собой, а каудально — с каудальным краем раны по линии разреза, проведенного в складке под молочной железой.

5. Пересадка трансплантата сосок — ареола. После закрытия кожной раны на вершине сформированной выпуклости молочной железы на круглом участке удаляют эпидермис, туда пересаживают трансплантат и пришивают к основанию узловыми швами нейлоновой нитью №4/0. Накладывается давящая повязка с помощью нитей швов. Эта повязка требует специального ухода, отличного от повязок на других линиях швов, так как по остальным линиям швы снимаются раньше. Давящая повязка с помощью нитей швов оставляется на 10 дней.

О благоприятном опыте применения метода Maliniac сообщили Marino (1952), Sch nbauer и Winkler (1953), а также Letterman и Schurter (1955). Последние авторы модифицировали этот метод.

Longacre в 1953 году опубликовал сообщение о разработанном собственном методе, который в основном соответствует методу Maliniac, с той лишь разницей, что нижний лоскут из дермы и жировой ткани он делит посредине на две части, которые таким образом легче использовать для формирования выпуклости железы, так как они имеют широкое основание и обладают хорошим кровоснабжением (рис. 3). Кроме того деэпителизуется и на коже верхней половины молочной железы такой участок, который необходим для усиления выпуклости железы и без которого еще можно обойтись при реконструкции кожного покрова. Таким путем он использует для реконструкции железы и лоскуты из дермы и жировой ткани на краниальной питающей ножке. (Longacre в 1955 году использовал этот метод для увеличения гипоплазированной молочной железы.).

Метод Longacre позже использовали с хорошими результатами многие хирурги (Stephenson и Mosely, 1956- Gelbke, 1963- O`Connor, 1964- Zbylski и Parsons, 1966).

Bruck и Sch rer-Waldheim (1962) сообщают, что в 1953 году Sch nbauer и Winkler описали операцию, при которой после удаления тела железы для реконструкции формы молочной железы использовали оставшуюся жировую ткань.

В 1978 году D`Assumpca несколько модифицировал метод Longacre: он сохраняет в форме лоскута из дермы и жировой ткани на краниальной питающей ножке почти всю кожу молочной железы за исключением верхней части в форме XV, призванной заместить покровную кожу. Затем лоскут с целью реконструкции выпуклости железы помещается под покровную кожу. Сосок и ареола переносятся в виде свободно пересаживаемого трансплантата (рис. 4).

В 1955 году авторы описали метод немедленной реконструкции путем местной пластики, который отличается от вышеописанных тем, что сосок переносится не методом свободной пересадки, а сохраняется в едином блоке с окружающими его тканями. Операция проводится следующим образом.

Несколько каудальнее ареолы проводится разрез примерно по одной ее четверти, затем из двух концов этого разреза до складки под молочной железой в каудальном направлении также проводится разрез, который отграничивает участок в форме трапеции. Площадь этого участка зависит от величины молочной железы: на крупной железе он относительно меньше, а на маленькой — больше. С этого отграниченного участка острым скальпелем снимается эпидермис, затем разрез углубляется и выкраивается лоскут из дермы и жировой ткани на каудальной питающей ножке, который отпрепаровывается от лежащей под ним железистой ткани.

Вслед за этим удаляется все тело железы. После тщательного гемостаза вышеуказанный лоскут складывают в форме конуса, сохраненная кожа над ним сшивается. Если это необходимо в интересах точного расположения соска, то разрез вокруг ареолы продолжают по латеральной и верхней части последней, тщательно сохраняя ее связь с окружающими тканями в медиальном направлении, что обеспечивает хорошее кровоснабжение лоскута. В интересах формирования выпуклости молочной железы излишек кожи удаляется горизонтальным У-образным разрезом, причем так, чтобы ножка буквы У была обращена к средней линии. Края раны сшиваются подкожными узловыми и кожными швами нерассасывающимся шовным материалом.

В 80-е годы реконструкция молочной железы путем применения местной пластики получила новый размах. Многие хирурги проанализировали печальный опыт применения протезов и по возможности возвратились к методам реконструкции за счет местных тканей.

Toennissen и сотр. (1982) сообщили и статистические данные относительно того, как изменилась их точка зрения и соответственно этому и практика. Если в период с 1971 по 1977 год они в 30,1% случаев применяли при реконструкции молочной железы протез, то в период с 1978 по 1980 год протез имплантировался только 11,5% оперированных женщин (всего 12 из 104, в то время как в предыдущий период 44 из 146). Toennissen и сотр. (1982) в основном проводят реконструкцию по методу Schrudde (1972). Если этого оказывается недостаточно, то они деэпителизируют всю кожу молочной железы до складки под железой. Если и этого мало, то и с участка ниже этой складки выкраивается серповидный лоскут, который также деэпителизируется.

Если можно заранее рассчитать, что реконструкцию путем местной пластики выполнить нельзя, то поступают следующим образом: перед проведением подкожной мастэктомии деэпителизируют крупный участок кожи (перимамиллярно), который подводят под покровную кожу и рану закрывают, а через три месяца из подмышечного доступа имплантируют протез.

Klingemann и сотр. (1982) с 1977 по 1980 год с целью реконструкции молочной железы имплантировали протез в 143 случаях и отметили такое высокое число осложнений, что при подкожной мастэктомии с реконструкцией стали использовать протез только в тех случаях, когда нет никакой иной возможности восполнить объем молочной железы. После подкожной мастэктомии они используют для реконструкции метод Str mbeck и Bohmert с лоскутом из дермы и жировой ткани, называя его подкожной редукционной мастэктомией.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы