Создание выступа соска

Методы, относящиеся к этой группе вмешательств, различны: одни хирурги пытались образовать выпуклость путем применения местной пластики, другие — помещением под кожу различных материалов.

Что касается методов местной пластики, то в хронологическом порядке первым заслуживает упоминания метод Berson (1946). С помощью трепана Berson выполнял на коже циркулярный разрез, соответствующий окружности ареолы- отграниченный таким путем участок кожи он отпрепаровывал до находящегося в центре участка диаметром 1—1,5 см. Из отпрепарованного края хирург выкраивал и иссекал три треугольника, направленных вершинами к центру, затем края этих треугольников сшивал, в результате чего центральная часть несколько приподнималась (рис. 1). По сути это вмешательство представляет собой модификацию операции, описанной Sellheim (1917) для коррекции втянутого соска, однако этим методом можно достичь лишь относительного выступа кожи на фоне западения окружающих тканей, результат не может считаться хорошим.

Barsky (1950) вокруг круглого участка кожи по направлению четырех радиусов иссекал полоски кожи ромбовидной формы и сшивал их края, достигая таким путем некоторого выступа средней части (рис. 2). Di Pirro (1970) и Hauschild (1970) модифицировали метод Berson и Barsky, закрывая места иссечений (участок ареолы) путем свободной пересадки кожи. Bunchman и сотр. (1974) считают, что все эти методы неэффективны, так как сформированный выступ в течение нескольких недель уплощается.

Little и сотр. (1981) усовершенствовали перечисленные методы. Они отпрепаровывали четыре лоскута в радиальном направлении от центрального круглого участка кожи, а затем, смещая эти лоскуты к центру, откуда они исходят, сшивали концы у основания. Поверхность участков между лоскутами иссекалась в форме трансплантатов средней толщины и, наконец, участок, сформировавшийся вокруг выступающего центра и соответствующий ареоле, покрывался путем свободной пересадки лоскута средней толщины (рис. 3).

Попытки выкраивания и иссечения мелких лоскутков предпринимались многими хирургами. Вместе с подкожной клетчаткой иссекались лоскуты в 1—2 см, которые свертывались, после чего пытались сшить их края (Padgett и Stephenson, 1948- Dufourmentel, 1950- Bunchman и сотр., 1974- Silsby, 1976- Snyder и сотр., 1976- Wiemer и Freeman, 1976). Pierer (1967) иссекал лоскуток длиной 2 см и, сложив пополам, сшивал его по длине, после чего пересаживал для восстановления ареолы трансплантат средней толщины, который сильно облучал ультрафиолетовым излучателем, чтобы получить темную окраску. Erczy и Zoltan (1958) донорскую рану на месте иссечения лоскутка на участке соска закрывали простым сшиванием ее краев (рис. 4).

Hauschild (1970) достиг хороших результатов, применяя метод, описанный Birkenfeld. Разрезами отграничивается участок кожи крестовидной формы, длина креста 3 см, ширина — 1,5 см. Этот участок отпрепаровывается, поднимается с основания, затем, сближая края донорской раны в центральном направлении, их сшивают кисетным швом, используя в качестве шовного материала кетгут 3/0 (рис. 5). Таким образом достигается то, что середина этого крестовидного участка выступает над поверхностью, а раневые поверхности на месте «перекладин» креста прилегают друг к другу и поэтому просто сшиваются.

Chang (1984) посредине круглого участка кожи, подлежащего деэпителизации, иссекает лоскут Т-образной формы, который отпрепаровывает и, складывая пополам по длине, сшивает его края, а оставшийся вокруг участок деэпителизирует и покрывает трансплантатом средней толщины (рис. 6).

Наблюдая, что иссеченные и сдвоенные лоскутки уплощаются, Bosch и Ramirez (1984), а также Hartrampf и Culbertson (1984) разработали новый метод, суть которого состоит в том, что иссеченный и поднятый с основания лоскуток не складывают, а покрывают его раневую поверхность свободно пересаженным лоскутом кожи. Bosch и Ramirez посредине выбранного круглого участка иссекают лоскут на каудальной ножке, нижняя часть которой располагается под срединной точкой круглого участка (рис. 7). Они считают очень важным моментом каудальное направление ножки лоскута, поскольку такая ножка под действием силы притяжения приподнимается, если же ножка лоскута была бы краниального направления, то та же сила притяжения придавливала бы ее к основанию.

Hartrampf и Culbertson (1984) удаляют эпителий и с поверхности лоскутка и обе раневые поверхности покрывают кусочками трансплантата. Эти кусочки трансплантатов должны быть изолированы друг от друга, что хирурги считают очень важным с точки зрения предупреждения уплощения в результате сморщивания. Круглый кожный трансплантат, предназначенный для покрытия раневой поверхности ареолы, выкраивается в ягодичной складке. При закрытии донорской раны необходимо иссечь излишек кожи в виде двух выступов. С поверхности этих участков иссекаются трансплантаты средней толщины, которые используются для покрытия раневой поверхности и деэпителизированной верхушки поднятого лоскутка. Через специально сделанное отверстие в середине круглого трансплантата проводят лоскуток, иссеченный для реконструкции соска (рис. 8).

Cohen и сотр. (1986) на круглом участке, соответствующем ареоле, делают рисунок в форме свастики, по каждой образующей свастику линии выкраивается и поднимается с основания лоскут на центральной питающей ножке. На участках между ними кожа удаляется. В бедренной складке иссекается кожный лоскут во всю толщу, в средине его проделывается такое маленькое отверстие, через которое можно провести только по одному лоскутку, предназначенному для реконструкции соска. Концы лоскутков фиксируют к основанию рассасывающимся шовным материалом, а края круглого трансплантата во всю толщу кожи фиксируют непрерывным подкожным швом.

Другие исследователи (1974) для реконструкции соска на молочной железе, пострадавшей в результате ожога, рекомендовали следующий метод: на месте, где предполагается разместить сосок, метиленовым синим рисуют два концентрических круга. Внутренний круг соответствует расположению соска на здоровой стороне, а наружный круг — ареоле. Если реконструкцию соска нужно провести на обеих сторонах, то внутренний круг должен иметь диаметр 15 мм, а наружный — 50 мм. По нарисованным линиям проводят разрез через рубцовые ткани, который проникает и в поверхностную жировую ткань.

Авторы обращают внимание на то, что этот разрез должен иметь строго перпендикулярное направление, так как в противном случае внутренность круга окажется более тонкой, что особенно опасно на участке внутреннего круга. После проведения такого разреза края раны расходятся. Наружные края раны кетгутом 3/0 пришивают к основанию подкожной клетчатки внутреннего края раны. Для этого по наружному кругу приходится накладывать 12, а по внутреннему — около 8 стежков. Таким образом остается открытой выступающая раневая поверхность на двух участках размером в 3—4 мм, которая спонтанно эпителизируется в течение 3—4 недель (рис. 9).

Rapin (1955) выкраивал в передней подмышечной складке небольшой поперечный стебельчатый лоскут и перемещал его на уже сформированную выпуклость молочной железы, после чего формировал из этого лоскута сначала сосок, а затем и ареолу. Несомненно, что это самый сложный из всех методов (рис. 10).

Создать выступ для соска с помощью различных материалов пытались многие хирурги. Среди этих материалов были хрящ крупного рогатого скота (Gillies и Millard, 1957), кожа с подкожной клетчаткой (Maliniac, 1953), протез из акрилата в форме соска (Rapin, 1955). Этими материалами пользовались особенно в тех случаях, когда для реконструкции молочной железы пересаживали лоскут из брюшной стенки, содержащий и пупок, а для поддержания пупка в вывернутом положении нужна была «подставка», как при использовании брюшного стебельчатого лоскута (Gillies, 1957), или дополнения к срединно-брюшному лоскуту (Drever, 1977).

Barton, jr. (1982) описывает метод использования лоскута в форме мальтийского креста, который можно применить лишь в том случае, если для реконструкции молочной железы используется кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины. Метод состоит в следующем: на избранном месте проводится циркулярный разрез соответственно ареоле, затем этот участок отпрепаровывается таким образом, чтобы посредине остался небольшой кружочек кожи диаметром ок. 1 см на соединительнотканной питающей ножке.

На образовавшуюся таким образом раневую поверхность пересаживается кожный лоскут во всю толщу, из середины которого иссекается кожа на месте будущего соска. Края оставленного посредине кожного кружочка на центральной питающей ножке фиксируются к основанию ножки, а во избежание образования излишков кожи по краям иссекаются кусочки в форме мальтийского креста (рис. 11). На свободно пересаженный лоскут накладывается рыхлая давящая повязка, но сосок оставляется открытым.

Brent и Bostwick (1977) для реконструкции ареолы и соска использовали ткани ушной раковины, причем техника проводимых ими вмешательств была различной.

Первый их метод состоит в следующем: на обрисованный и деэпителизованный круглый участок на сформированной выпуклости молочной железы пересаживается кожный лоскут во всю толщу, взятый из ретроаурикулярной области. Через несколько месяцев для формирования выступа соска под середину прижившего лоскута кожи пересаживают кружочек хряща ушной раковины диаметром ок. 10 мм выпуклой поверхностью кверху, иногда даже в два слоя (рис. 12).

При применении второго метода в середину ареолы, сформированной путем пересадки кожного лоскута во всю толщу из ретроаурикулярного пространства, с целью реконструкции самого соска в форме сложного трансплантата (composite graft) пересаживают лоскут, взятый из мочки уха и содержащий не только кожу, но и жировую клетчатку. Для более совершенного косметического эффекта в различных частях трансплантата под кожу помещают кусочки хряща ушной раковины в целях имитации желез Монтгомери.

Smith и Nelson (1983) на Мадридском конгрессе сообщили о совершенно новом методе реконструкции соска. Выполняется циркулярный разрез, соответствующий ареоле здоровой молочной железы- продвигаясь кнутри от него, иссекают и отпрепаровывают округлый трансплантат средней толщины, который остается связанным с основанием в центре участка, оставленного для формирования соска. Затем на внутренней поверхности верхней части бедра иссекается кожный трансплантат во всю толщу, по величине соответствующий всему участку ареолы- края этого лоскута пришиваются к краям раны. В середине выполняется небольшой крестовидный разрез, через который на поверхность проводится круглый «воротничок» лоскута средней толщины и оставляется там. Раневая поверхность его со временем эпителизируется и сморщивается, возникает образование, имитирующее форму соска. В опубликованной позже статье (1986) авторы назвали применяемый ими метод методом «грибовидного лоскута» (mushroom-shaped pedicle) и сообщили о хороших результатах его применения.

Cohen и сотр. (1986) модифицировали этот метод таким образом, что через отверстие в середине свободного трансплантата проводят на поверхность не всю оставленную для формирования соска кожу, а только небольшие лоскутки на питающих ножках центрального направления в форме креста.

Vecchione (1984) на участке, диаметр которого соответствует диаметру соска, проводит разрез, затем в форме лоскута на подкожной питающей ножке отпрепаровывает и поднимает его и, обкрутив ножку кожным трансплантатом во всю толщу, пытается удержать лоскут на месте.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы