Анатомия женской молочной железы с точки зрения пластической хирургии

Эстетически идеальная молочная железа имеет форму конуса или полушария, основание которого лежит на грудной стенке- наиболее выступающей ее точкой является сосок. Воображаемая прямая, проходящая через соски, образует ось желез, над и под которой молочная железа одинаково выпуклая и имеет равномерную массу (при девственном типе железы). Нормально развитые женские молочные железы располагаются на уровне III—VI или реже VII ребер, каждая между окологрудинной и передней подмышечной линиями соответствующей стороны. Молочная железа располагается на грудной стенке таким образом, что покрывает значительную часть большой грудной мышцы и даже часть передней зубчатой мышцы.

Молочная железа — образование, хорошо подвижное над своим основанием. Она покрыта гладкой тонкой кожей, легко смещаемой над основанием. Причиной этого является то, что из подкожной соединительной ткани между дольками паренхимы проходят соединительнотканные отростки, перегородки, которые и разделяют отдельные дольки. Только сосок и околососковое поле (ареола) не могут быть сдвинуты с основания, поскольку здесь нет подкожной жировой ткани и эти образования связаны с железистыми дольками грубым соединительнотканным слоем.

Под кожей, вернее, под слоем подкожной соединительной ткани расположен жировой слой, толщина которого может быть различной. Этот слой окружает паренхиму и строму, от его толщины во многом зависит объем молочной железы.

Под жировой капсулой находится тело молочной железы, состоящее из железистых долек, жировой и соединительной ткани- размеры тела железы индивидуально различны, а форма ее зависит от расовой и национальной принадлежности. Жировая капсула, размеры которой изменчивы, располагается наподобие виноградной грозди, внедряясь в паренхиму железы. С другой стороны, от долек железы через жировую капсулу радиально отходят отростки, направленные кнаружи. Эти отростки состоят из железистой ткани, покрытой соединительной тканью.

Отростки распространяются кпереди до сосочкового слоя кожи железы, а сзади — до фасции большой грудной мышцы, иногда внедряясь и в саму мышцу. Следовательно, паренхима молочной железы во всех направлениях связана с окружающими образованиями органически, без резких границ. Железа имеет четкую границу лишь в каудальном направлении, где отделяется от окружающих тканей наподобие тяжа, в то время как кожа связана с основанием полоской соединительной ткани без жировой ткани, образуя инфрамаммарную складку. Эта анатомическая особенность имеет очень важное значение с точки зрения пластических хирургических операций, поскольку даже при самой неблагоприятной конституции, при самом сильном птозе железы эта линия не меняет своего места.

При определении места реконструируемой молочной железы она служит самой важной опорной точкой. На самой высшей точке молочной железы располагается сосок — сильно пигментированное, шероховатое, морщинистое образование, окраска которого может быть различных оттенков. Сосок окружен околососковым кружком (ареолой), величина и форма которого также могут быть различными. На участке ареолы кожа тоньше и нежнее, поэтому легко подвергается экскориации. Этот участок абсолютно гладкий, без волос, богат мышечной тканью, образующей кольцевидные и радиальные мышечные тяжи, сокращение которых способствует выпячиванию и уплотнению соска, что облегчает сосание. В эрекции соска кровоснабжение никакой роли не играет. В околососковом кружке кроме потовых и сальных желез рассеяно примерно 12 бугорков- их можно считать добавочными молочными железами (бугорки Монтгомери), которые во время беременности увеличиваются, становятся более выпуклыми.

Тело молочной железы делится на три части: медиальную, каудальную и латеро-краниальную. Отросток верхне-наружной части проходит по боковому краю большой грудной мышцы, в сторону подмышечной впадины. Он связан с остальными частями молочной железы по такой узкой линии, что кажется, будто этой связи вообще нет. Это подмышечный отросток, в котором могут возникать и самостоятельные опухоли.

Перед менструацией и в ходе ее кровеносные сосуды железы расширяются, железа набухает, что причиняет чувство напряжения, иногда даже колющие боли. В этот период оперировать, конечно, нельзя, и результаты пальпации должны оцениваться с большой осторожностью и осмотрительностью, так как отдельные доли железы могут прощупываться в виде твердых узлов или уплотнений, что может привести к ошибочному диагнозу рака.

Для определения причин деформации молочной железы прежде всего нужно знать анатомическую структуру, обеспечивающую красивую форму нормальной молочной железе.

Девственная молочная железа состоит из небольшого количества паренхимы, окруженной большой массой эластичной соединительной ткани, покрытой жировой капсулой. Она легко подвижна на своем основании. Большая подвижность молочной железы возможна благодаря тому, что железа не располагается непосредственно на фасции большой грудной мышцы, а отделена от нее слоем тонкой, рыхлой и эластичной соединительной ткани. Согласно Giraldes (1851), между ретромаммарной соединительной тканью и основанием железистой паренхимы до самой ключицы тянется очень слабый и тонкий фасциальный слой, который прикрепляется к ключице.

По мнению Giraldes эта фасция, названная им связкой, поддерживающей молочную железу, у верхнего полюса железы делится на два листка, которые наподобие капсулы охватывают железу спереди и сзади. Testut (1906) считает, что фасция состоит только из заднего листка, а Erczy и Zolt n (1958) — что с точки зрения фиксации железы большую роль играет кожа- такого же мнения придерживался и K ster (1926).

Biesenberger (1931) указывал, что в фиксации молочной железы наибольшая роль принадлежит прочной и обильной соединительной ткани. Несомненно, что такая молочная железа, в которой хорошо развита соединительная ткань, сохраняет красивую форму значительно дольше. Но неоспорим и тот факт, что при наличии прочной соединительной ткани ретромаммарная соединительная ткань и кожа более легко противостоят нагрузке.

Подводя итог, можно сказать, что молочная железа фиксируется ретромаммарной соединительной тканью, кожей и хорошо развитым интерстицием, если эластичность тканей нормальна и нет никаких патологических изменений или дисгармонии между составными элементами молочной железы.

Кровоснабжение молочной железы с точки зрения пластических хирургических операций является наиболее важным из всех анатомо-физиологических факторов. Артериальной кровью молочную железу снабжают следующие сосуды: отходящая от подключичной артерии грудная артерия или прободающие ветви внутренней артерии молочной железы, вступающие через I-VI межреберное пространство, снабжают внутреннюю и центральную часть железы, грудной сосок и ареолу. Ветвь внутренней артерии молочной железы, вступающая через II межреберное пространство, в зависимости от функции железы может изменять свой калибр. Заднюю и переднюю поверхность молочной железы снабжают кровью проходящие через межреберное пространство следующие ветви: грудная ветвь грудно-акромиальной артерии, отходящей от подмышечной артерии, а также ветви латеральной грудной артерии и дорсальной грудной артерии.

Все три группы артерий образуют друг с другом много анастомозов, давая все более мелкие ответвления вплоть до обильной капиллярной сети, охватывающей все дольки молочной железы (рис. 1а). Во время беременности и в послеродовой период все артерии расширяются, увеличивают свой просвет- это же происходит, хотя и в меньшей степени, во время менструации. Ареолу и сосок снабжают идущие из центрального направления по поверхности паренхимы в подкожной клетчатке концевые артерии, а под ареолой располагается хорошо развитое сосудистое сплетение — система кольцевых венозных анастомозов (circulus venosus Hallen). Эта широкая система анастомозов между артериями, идущими из двух разных направлений, обеспечивает кровоснабжение грудного соска и ареолы со стороны окружающей кожи, когда их отделяют от тела железы (рис. 1б).

Отток крови происходит через поверхностные и глубокие вены. Через сосочковое венозное сплетение, расположенное вокруг грудного соска, кровь опорожняется в подкожные вены- дальнейший отток происходит в направлении ключицы, кровь попадает в наружную яремную вену и отчасти в подмышечную вену. Глубокие вены отводят кровь с участков железы, соседних с грудной фасцией, в качестве перфорирующих вен сопровождают артерии, продолжаются в межреберные вены и заканчиваются в подмышечной вене. Системы подкожных вен обеих сторон по срединной линии образуют между собой анастомозы.

Лимфатические сосуды образуют густую сеть в коже, покрывающей молочную железу, особенно в ареоле.

Нервы проходят главным образом в коже, ареоле и в соске. В самой паренхиме железы нервов мало. Молочную железу иннервируют надключичные нервы, медиальные ветви молочной железы, II—IV межреберные нервы и латеральные ветви молочной железы.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы