Техника медиастиноскопической шейно-медиастинальной окклюзии культи главного бронха

Шейно-медиастинальная окклюзия культи главного бронха при эмпиеме гемиторакса, развившейся в результате ранней или поздней несостоятельности культи главного бронха, выполнена нами у 27 больных в возрасте от 52 до 67 лет в сроки от 1 до 3 лет после пневмонэктомии. Мужчин было 26 (96,3 %), женщин — 1 (3,7 %). Пневмонэктомия по поводу абсцессов легкого произведена у 10 больных, по поводу рака легкого у 15, бронхоэктазов — у 2.

У всех больных при поступлении полость гемиторакса дренирована одним силиконовым дренажем с последующей санацией 0,05 % раствором хлоргексидина и аспирацией (в соответствии с принципами лечения неспецифической эмпиемы плевры). В процессе лечения выполняли рентгенографию, томографию и фибробронхоскопию с целью уточнения размеров фистулы, длины культи главного бронха, а также определения наличия и степени трахеобронхита. Осуществление шейно-медиастинальной окклюзии культи главного бронха оказалось возможным далеко не во всех случаях (у 27 из 80 госпитализированных).

Основными препятствиями к этому вмешательству являлись практически некорригируемая тяжесть соматического состояния, обусловленная длительно существующим гнойным процессом (у 35), предельно низкие функциональные резервы на фоне существующей острой или хронической торпидно текущей пневмонии единственного легкого (у 30), короткая (менее 1 см) культя главного бронха, при которой использование эндостеплера технически невозможно (у 45).

Окклюзию культи главного бронха выполняли из шейно-медиастинальной цервикотомии с диссекцией, традиционно используемой при медиастиноскопии по Карленсу, с расширенным выделением трахеи по правой полуокружности (рис. 3.29, а), бифуркации трахеи и культи главного бронха (рис. 3.29, б), по возможности на всем протяжении, не вскрывая медиастинальной плевры и не входя в гемиторакс (рис. 3.29, в).




В отличие от диагностической медиастиноскопии трудности диссекции заключаются в том, что она производится в рубцово-измененных тканях, особенно со стороны полуокружности трахеи, обращенной к заинтересованному гемитораксу. Основным анатомическим ориентиром при этом служит стенка трахеи, в пределах которой тупым и острым путем выполняют диссекцию с постепенным расширением пре- и паратрахеального пространства. Для манипуляций в средостении использовали традиционный клинок медиастиноскопа и эндоскопические инструменты. По завершении диссекции в претрахеальное пространство вводили ректальный расширитель, через который под контролем торакоскопа к культе бронха подводили эндостеплер (рис. 3.29, г).

Для окклюзии культи мы использовали эндостеплер EZ45G, наиболее приемлемый по параметрам (длина кассеты 45 мм, ширина 7 мм, высота скобки 4,5 мм), накладывающий 4 ряда скобок с одномоментным рассечением прошитой культи бронха встроенным в эндостеплер ножом (рис. 3.29, д).

Практически непригодным для этой цели оказался эндостеплер ENDO GIA-30 («Auto Suture», США), накладывающий 6 рядов скобок с максимальной высотой 3,5 мм- одна из первых попыток окклюзии культи бронха этим аппаратом завершилась неудачей из-за неполного прошивания стенки бронха и заклинившего в начале рассечения ножа, встроенного в кассету. У этой больной через 4 нед после первого вмешательства выполнена реокклюзия культи эндостеплером EZ45G. Продолжительность вмешательств составляла от 180 до 210 мин, в среднем 193,3 ± 15 мин.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус